干货丨合并用药易致洋地黄中毒的几种情况

洋地黄是临床上治疗心功能不全的常用药物，其治疗剂量约为中毒剂量的60%，安全范围很窄，而在严重心力衰竭时，二者几乎相等，很容易出现洋地黄中毒。因洋地黄中毒引起心律失常而导致的死亡并非少见，因此，了解洋地黄的作用和代谢特点，掌握使用原则十分重要。

首先来看一则因合并用药导致洋地黄中毒的病例。

一

病例资料

患者，男性，83岁，因肺部感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全而入院治疗。

患者否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史。

治疗经过

患者因尿量少，接受托拉塞米20 mg qd入壶常规治疗，查血尿素氮18.8 mmol/L，血清肌酐238.8 μmol/L，计算肌酐清除率为23.3 ml/min，示肾功能严重损伤。7日后，患者因房颤、心室率130~150次/分，而接受胺碘酮150 mg qd 静脉点滴治疗。

同时，患者因肺部感染，根据痰培养结果，于次日加用头孢他啶0.5 g q12h 静脉点滴抗感染治疗。后患者持续房颤，心室率100~150次/分，胺碘酮治疗效果欠佳，经临床会诊后加用去乙酰毛花苷0.2 mg qd入壶治疗，用以控制患者心室率。

使用去乙酰毛花苷第2天患者房颤好转，心率83次/分，继续洋地黄药物治疗，检查血钾为3.3 mmol/L，对症给予鼻饲补钾治疗。用药6天后患者心率73次/分，停用去乙酰毛花苷，其余治疗同前。

停用去乙酰毛花苷后2天，患者心率52次/分，心电图示阵发性室早二联律，窦性心动过缓，怀疑洋地黄中毒，急查血药浓度为2.8 ng/ml，提示洋地黄中毒。同时查血钾3.5 mmol/L，进行静脉补钾治疗。

患者在治疗期间合用药物品种较多，分析洋地黄中毒原因可能与上述药物有关。

二

洋地黄与其他药物的相互作用

洋地黄常与利尿剂、血管扩张剂、抗心律失常药物合用，有些药物可改变洋地黄在血液及心肌中的浓度，有些药物则可改变心脏对洋地黄的敏感性。

（1）与利尿剂合用

洋地黄与利尿剂合用时，由于利尿剂可造成血清电解质浓度改变，从而使心肌对洋地黄的敏感性增加，易导致洋地黄中毒。

排钾性利尿剂可造成低钾血症，容易引起洋地黄中毒，但血清钾水平并不能完全反映心肌内是否缺钾，因此应该用心电图来反映低钾的情况。低血钾除了本身可引起心律失常外，也可促使洋地黄引起心律失常。此外，利尿剂还能导致低镁血症，诱发洋地黄中毒。噻嗪类利尿剂可引起高钙血症，由于钙离子与洋地黄均能抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶，两者有协同作用，故钙剂能增加洋地黄的毒性。

（2）与胺碘酮合用

胺碘酮可影响地高辛从肾小管排泄，降低机体对地高辛的清除作用。此外，胺碘酮可将地高辛从其结合部位置换出来，使地高辛在血液中浓度升高，易引起中毒症状。若每日加用胺碘酮600 mg，连用一周，血浆地高辛浓度可升高69%。胺碘酮半衰期很长，即使停药后对地高辛的影响作用也会持续很久。如二者合用，地高辛的剂量应减半。

（3）与奎尼丁合用

奎尼丁可降低地高辛的清除率，并使地高辛在体内重新分布，置换与组织结合的地高辛，使血清地高辛浓度增加2~3倍。二者合用可引起地高辛中毒，故合用时地高辛的剂量应减半。

（4）与维拉帕米合用

维拉帕米可降低地高辛的清除率，使血清地高辛的浓度增加70%，二者合用易致严重心动过缓，甚至心脏停搏。如二者合用，地高辛剂量应减半。

（5）与普罗帕酮合用

普罗帕酮可使血清地高辛的浓度增加37%，这与地高辛的肾清除率降低有关，二者合用可导致血清浓度升高，亦应减少地高辛剂量。

（6）与硝苯地平合用

硝苯地平可降低地高辛的肾清除率29%，使血清地高辛浓度增加43%，但也有人认为二者没有明显的相互作用。

（7）与儿茶酚胺类合用

儿茶酚胺与地高辛合用易引起心律失常，故一般不宜合用。

（8）与口服抗生素合用

抗生素可抑制肠内细菌，减少地高辛的降解，导致其生物利用度提高，地高辛血药浓度增加。

三

增加洋地黄中毒易感性的其他因素

地高辛血压浓度超过2 ng/mL，可诊断洋地黄中毒，但有些患者地高辛浓度正常，由于电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钙血症等），也可以诱发洋地黄中毒。

此外，在心肌缺血、缺氧、碱中毒、甲状腺功能减低等情况下，洋地黄类药物的中毒剂量更小。肺栓塞、肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒、低体重也是诱发中毒的因素。

参考文献

1. 王秀云, 司延斌. 因合并用药导致患者洋地黄中毒1例. 药品评价. 2013,10(8):40-41.

2. 刘道喜, 王伺伟, 唐平. 洋地黄中毒2例临床分析. 临床合理用药. 2015,8(11):77-78.

3. 韩志义. 洋地黄与某些药物合用时的相互作用. 医学理论与实践. 1990,3(2):40-42.