“投资“手术的前生和今世

 “投资”的目的，就是获得回报。近年在CTO-PCI领域，出现了“投资”概念。在前次CTO-PCI未能达到成功终点时进行特意的“投资”操作，期望再次CTO-PCI时能够获得影像学的改善，以期操作的难度降低，开通的成功率更高，不良事件更少。我们简单梳理了相关文献，供大家阅读。

1.“投资”的前生

“投资”概念的形成涵盖两段历史。2013年，Wilson等首次提出“投资”概念，认为在手术终点时，尽管一些病例的前向导丝未能进入远端真腔，但在闭塞段进行球囊或微导管扩张，有利于再次CTO-PCI获得成功；部分病例于首次CTO-PCI后1.5-4个月时的再次血管造影发现，CTO病变段有自身的血运重建或前向血流，从而再次CTO-PCI获得易化并成功^[1]。2015年Visconti等发现CTO-PCI采用STAR技术在导丝进入远端真腔后，仅进行相应的球囊扩张，延迟置入支架，与即时置入支架相比，再次血管造影(<3个月)时的远段血流更好，夹层段长度减少50%（83±21mm vs 40±35mm，P<0.001），从而需要置入的支架长度减少60%（56±28mm vs 22±33mm，P<0.001），相应地减少了术后6个月内的死亡、心肌梗死等不良事件（6.7% vs. 0%, P= 0.049^[2]。以上两种操作均是在内膜下对斑块进行挤压，以期获得再次血管造影时有利于CTO-PCI成功并减少不良事件的影像学变化，也称为内膜下斑块修饰技术(subintimal plaque modification, SPM)。

2.“投资”的今世

2.1 “投资”的时机

“投资“操作是在内膜下对斑块进行挤压，进而获得再次血管造影时有利于CTO-PCI成功并减少不良事件的影像学变化。”投资“操作的结果具有不确定性，因此并不是一个主动的策略，而是到达手术终点但未能完成成功终点时包括了STAR技术在内、延迟置入支架的一种备选策略^[3]。

2.2 “投资”的收益

    收益主要在两方面：影像学表现获得改善，有利于再次CTO-PCI；症状和生活质量获得改善。Hall等总结了 59例患者的“投资”经验，发现“投资”操作不仅不增加并发症，而且可以改善症状。术后1个月时，接受SPM的患者SAQ SS分值提高了10.5 (95％CI 1.4-19.7，P=0.02)，比未接受SPM的患者改善更多(28.3±21.7 vs 16.8 ±20.2，P=0.012)^[4]。相关指南中CTO-PCI仅获得IIa类推荐，主要获益仅为改善症状和生活质量，而非减少死亡。那么，经SPM并获得症状改善的患者是否还需要再次CTO-PCI？我们认为，对于支配较大范围存活心肌的CTO血管，CTO-PCI仍有意义，特别是前降支CTO病变，以期获得更多的症状改善，或者改善预后。

2.3 “投资”的胜算

    CTO-PCI”投资“操作不增加不良事件的风险。“投资”操作相关不良事件（死亡、心脏压塞、需要急诊心脏外科处理等）的发生率约为3%；”投资“操作后再次CTO-PCI的操作成功率和手术成功率均>80%，包括死亡、心脏压塞、需要急诊心脏外科处理等不良事件的发生率为约为3% ^[1,2,4-6]。经“投资”的患者，再次血管造影时靶病变的再闭塞率约为20% ^[2]。

2.4 “投资”的周期

    研究发现“投资“操作60天后再次CTO-PCI的手术成功率显著高于60天内（94% vs 69%, P=0 .015），而这两部分病例CTO病变的J-CTO评分无显著差别（3.9±1.2 vs 3.7±1.2，P=0.497）^[5]。最佳的两次手术时间间隔还需要进一步总结。

2.5 “投资”失败的风险控制

“投资”操作具有不确定性，有20%的经“投资”患者术后3个月内血管造影复查发现血管再闭塞，但再闭塞与不良事件不相关（死亡或心肌梗死）^[3]。Visconti等的研究中，前次CTO-PCI IVUS影像中血管夹层段有中重度自发声学显影的病例，无一例外地均出现了血管再闭塞；而在轻度以下自发声学显影的病例，无1例出现血管再闭塞; 这些再闭塞患者再次尝试了STAR技术进行开通，结果仅在71.4%的患者成功地进行了STAR^[3]。对于“投资”失败风险高（STAR后IVUS有中重度自发超声显影）的病例，即时支架置入仍可能不失为合理的选择。

参考文献

1.      Wilson WM, Bagnall AJ, Spratt JC. In case of procedure failure: Facilitating future success. Interv Cardiol. 2013;5:521-531.

2.     Visconti G, Focaccio A, Donahue M, Briguori C. Elective versus deferred stenting following subintimal recanalization of coronary chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:382-390.

3.     Allison B Hall, Emmanouil S Brilakis. Hybrid 2.0: Subintimal plaque modification for facilitation of future success in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2019,93(2):199-201.

4.   Taishi Hirai,J Aaron Grantham,James Sapontis,et al. Impact of Subintimal Plaque Modification Procedures on Health Status After Unsuccessful Chronic Total Occlusion Angioplasty[J].Catheter Cardiovasc Interv,2018,91(6):1035-1042.

5.     Patrick J Goleski, Kenta Nakamura, Emily Liebeskind, Adam C Salisbury, J Aaron Grantham, James M McCabe, William L Lombardi. Revascularization of coronary chronic total occlusions with subintimal tracking and reentry followed by deferred stenting: Experience from a high-volume referral center. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Feb 1;93(2):191-198.

6.   Iosif Xenogiannis,James W Choi,Khaldoon Alaswad,et al.Outcomes of Subintimal Plaque Modification in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv,2019,Online ahead of print.