沪上名老中医顾丕荣主任医师擅治杂病,对慢性肝病尤多阐发.遣方用药不落窠臼,兹将其经验整理如下.
1.辨证精于验舌舌苔乃五脏病变之外候.顾师通过长期临床实践,初步掌握肝功能变化与舌诊的关系大凡慢性指标的异常(包括麝香草酚浊度,硫酸锌浊度,脑磷脂絮状,白蛋白与球蛋白之比例)偏虚者居多.常为气血阴精亏损,以舌质的变化为主;胆红素,谷一丙转氨酶(GPT)偏高者.邪实为主.多属湿热邪毒内蕴,以苔垢的变化为主苔垢腻而色偏黄者属肝脾同病,湿热内蕴,常兼黄疸显现,此时多见于黄疸指数和总胆红素升高,常选茵陈,山栀,黄柏,金钱草,郁金,姜黄等味.若黄疸不退?当属《金匮》所谓"瘀热以行".直须加入化瘀活血之品,赤芍,桃仁,红花,茜草根,刘寄奴,丹参均可选用;甚则大黄,石见穿等也可投入.茵陈蒿汤,龙胆泻肝汤为基本方;若舌淡苔薄恐阴黄之变,加入附子,肉桂.仁,茯苓,柴胡,白芍等,属GPT居高不下者仍莲,龙胆草,菊花,蒲公英,夏枯草,大黄,五味子等常以柴芍六君子汤,加味六君子汤为方.舌质淡红而苔薄少或边有齿印者属气血两亏-肝郁失荣-体用两虚.常见于各种浊度偏高基本方.其中麝香草酚浊度偏高重用当归15～*上海市金山亭林医院.上辫市盎山县亭林20【S0j)收精日期{1994—02—03 20g,意在活血化滞.去瘀生新;其舌常见瘀紫或暗红.以四物汤为基本方.硫酸锌浊度偏高重用白术l～30g?黄芪20～30g,旨在建中益气,滋养气血生化之源其舌多淡白无华,补中益气汤为基本方.比例异常或倒置:其舌淡苔白者脾弱气虚见甚,重用党参ZOg.白术30g一红枣30g,以四君子汤为基本方;若舌红苔少甚至光剥者基本方,以龟板,鳖甲蚕蛹粉,穿山甲,蜜炙白术伍合乌梅,木瓜,白芍,黄精,五味子等甘酸化阴.本组药物对长期肝功能异常者尤为适宜.表面抗原阳性或碱性磷酸酶增高多为瘀痰者指标异常.顾师常以三甲散,地鳖虫,鳖甲,穿山甲,石见穿,制僵蚕,牡蛎,蜂房,蜈蚣之属人络搜剔.芟邪外出.如表面抗原阳性日久,选加鸡骨草,大黄,蒲公英,贯仲,板蓝根,地榆等.月19日初诊.肝病已延3载,表面抗原常呈阳性,经治间亦转阴,每易复发.近两年月事紊乱,易怒,动辄轰热颧红,口渴喜饮,入夜尤甚,二便不畅.前医曾予大剂养阴生津,未果.两胁隐痛t是瘀血也,当下之".处方:桃仁,赤芍,当归尾,红花各12g.酒炒大黄10g,桔梗9g.生地,麻仁各15gt生甘草3g,5二诊:口渴缓解,二便畅达.自觉神困乏力,食谷不馨.脉细弱,舌淡红苔薄少,此为邪瘀虽化,气血犹亏.更弦建中.调治气血生化之源.处方:焦白术30g,茯苓12g,焦山植15g,陈皮5g.当归15g,炙黄芪15g,党参15g,炙甘草4g.服药近月,口渴未发,表面抗原转阴,月事正常治疗崇尚调节慢性肝病多病延旷13,"久病必虚"或虚实相间,或虚多邪少.形成阴阳不协,气血不和,寒热错杂,邪正力量呈现背逆性,复合性,交叉性多层面的病理演绎,终至"阴阳反他(《素问?调理二字".调者,调节阴阳虚实之谓;理者,疏理气血脏腑而言.慢性肝病崇尚调节,主张"复杂之病,以复杂之方"治之.顾师曾多次以附子,肉桂配洋参,生地阴阳两调挽阴竭阳脱于危旦乌梅丸合痛泻要方寒热并用治顽固性肝郁腹泻;补中益气汤台枳实,摈榔升降两行疗肝逆脾虚之脘痛;大黄合五味子泄敛调节作为降GPT主要药对白术,黄芪伍地骷髅,黑白丑消补(攻补)兼施治疗肝硬化礁水等等龙胆泻肝汤为治肝胆湿热的主方,顾师十分欣赏方中用地,归二味,曾言"莫因湿热蕴郁而删去,此乃驱邪必先护正之为"倒2:樊XX,男,51岁,1976年10月15 13诊.肝病多年,肝功能反复异常,病情一直不稳定.近日偶罹腹泻,经治已止.但病情骤变,但见额汗涔涔,气息奄奄,四末若冰,语细如游丝,神志时昧时醒,脉微细欲绝,舌红无津此乃阴竭阳脱之候.急予处方;西洋参15g.淡附片12g,1剂.翌日复诊,病情大有好转,能起坐言语.宗原方加仙灵脾,菟丝子,党参,白术,生地,鳖甲,黄芪等味调服旬日而恢复如前.后经积极调治肝病,病情日趋稳定,肝功能恢复正常.例3:叶,男,25岁,1983年1O月26日初诊.肝病肝功能反复异常1年余.神疲乏邪瘀,虚实同步调节.处方:人参叶15g,炙黄芪2og,当归20g,炒白芍9g,生地20g,麦冬12g,川楝子6g,丹参2Og,桃仁12g,乳香没药各6g,龙胆草6g,田基黄30g,干垂盆草3og,半枝莲30g,生甘草6g,14复诊药后胁痛已缓,肝功能明显改善,GPT恢复正常,再予前方继进,以巩固疗效原中医杂志方减半枝莲,增黄精2Og,续服14药后肝功能复查正常,胁痛消除,病情稳定仍守益气养阴,活血剔邪之法调服近月,而上班工作.随访有年未曾复发.组方突出活血顾师认为肝病"初为气结在经,久必血伤人末治脾肾的慢性肝病治疗之法.肝性窜动,其用常有余,故称"刚脏";又能导致瘀痹络脉,故肝病以活血化滞,去瘀生新贯穿于整个肝病各个阶段.即是肝病初起也.活血不嫌其早",以安"未受邪之地".活血化瘀对顾护肝体,畅达肝用,促进肝细胞功能恢复,具有特殊意义.何况诸如当归,丹参,鸡血藤之类尚有养血益阴之功,具有扶正祛邪双重作用,又无补血药腻滞碍邪之嫌.轻症用桃仁,红花,赤芍,刘寄奴之类;重则三棱,莪术,大黄,山甲均可选之味殊多香燥,乃肝家所忌.故尔临证用活血药"多多益善",用理气药则"慎之又慎.例4:黄,女,53岁,1986年12月26日初诊.肝病多年,肝功能持续异常,久治未果.近来神困体倦,右胁疼痛如刺.肝功能;GPT174u,锌浊度14u,碱性磷酸酶14u,7谷氨酰转肽酶(7一GT)100U,表面抗原1:64,通,清并进.处方:当归15g,生地20g,川I芎3g,赤芍10g,龙胆草5g,半枝莲3Og,人参叶15g,田基黄30g,刘寄奴15g,乳,没各6g,菊花12g,桃仁10g,茜草根15g,生甘草5g,15二诊:胁痛显减,精神显振.肝功能:GPT45u,表面抗原1:32,锌浊度1Ou,碱性磷酸酶12U,卜谷氨酰转肽酶40U.舌偏红苔薄白,脉细弦,原方出入调服15剂,复查肝功能全部正常.改用养肝健脾之剂以善其后用药夏活善变顾师推崇灵胎之学,重视"用药如用兵"之论,用药思路上独辟蹊径.
4.1用药的针对性:根据舌诊与肝功能的演绎,揆度奇恒,根据证情深浅轻重的演变,形成了有层次的,可进退的药组,药对如活血化瘀的使用,轻则桃仁,红花,赤芍,刘寄奴之类,重则三棱,莪术,大黄,山甲均可选用.这些药物经临床实践是具有改善血液循环的有效药组;其中穿山甲更有降低球蛋白,升高白蛋白作用.对肝胆湿热的GPT偏高,或黄疸指数,胆红素偏高者,尤以茵陈,山栀,大黄为伍,因为这组药物有明显的利胆消炎,促进肝细胞功能修复的功能夏枯草合蒲公英是降GPT的"特效"药对,而大黄合五味子更是泄敛调节,降GPT招"药对.黄芪合莱菔子消补调节是治肝腹水的有效药对.鳖甲合地鳖虫组成滋化药对,是养血化瘀的常用之药.相反相成,相得益彰4.2用药的灵活性:由于慢性肝病虚实寒热错杂,邪瘀胶裹,用药多在调节,权衡中图之.前贤有"根深势笃,欲求速效,自求橱耳"之告诫.临于攻泻之伍.顾师充分利用药物困部位,炮制和剂量的变化,自如地发挥一药多能.当归养血活血为顾师喜用药物之一化瘀必用其尾;活血养血则用全当归.大黄清热,入血常用酒炒;通泄,除邪多以生用;求其速效用其生;求其药效持久多以熟用.顾师用白术最得心应手生用温燥化湿,炒用健脾利水,炙用滋润生津+视验舌辨前人有"中医不传之秘在量上"之说.顾师469临证如用四君子汤,甘草仅2～3g;治某些湿热,用制大黄仅3～4g.又如大剂党参(30g),白术(60g)配合大剂量莱菔子(6og)治肝腹水.常收殊效称"白术乃持续利水之要药".顾师善用参类:养肝体重用西洋参,培中土重用党参,脾速"),急则用参叶,洋参,缓则用党参,沙参.末治脾肾善用附桂,取其阴阳互根.顾师常说:土肥则木荣,治脾即治肝,重用党参,白术15～3og以补后天.如仍不效,再加仙灵脾,肉苁蓉,枸杞子等煦育先天,脾肾同治+相互滋生例5:顾XX,男,52岁,1986年1O月14日初诊.肝病起于1O年前,肝功能反复异常.近比倒置,超声波示腹水液平1格+侧卧2党参15g,炒白术50g,茯苓20g,干姜6g,附片10g(先煎)+炒白芍12g,沉香5g,肉桂3g,当归15g,枸杞子15g,怀牛膝12g,车前子15g,莱菔子5og,陈葫芦30g.服药15超复查未见腹水后改以补肝汤,香砂六君子汤和济生角胶,鳖甲膏熬煎收膏调补百日,翌春复查肝功能及蛋白电泳均正常,形神健旺.
联系客服
