编者按：既往对冠状动脉（冠脉）研究的焦点和临床治疗的重点大多集中在心外膜冠脉上，却忽视了心肌壁内冠脉微血管的病变。由于微血管病变无法被冠脉造影发现，故其为一种不可见的潜在危险因素。实际上，在我国只有很少比例的冠脉微血管病变（CMD）患者得到了正确治疗。我们特邀请欧洲心脏病学学会（ESC）冠脉微循环工作组组长，意大利米兰圣心天主教大学Filippo Crea 教授就CMD问题进行深入阐述。
Filippo Crea教授
2013 ESC稳定性冠脉疾病（SCAD）指南制定委员会成员。现任意大利米兰圣心天主教大学心血管科主任，欧洲心血管杂志副主编，微血管工作组主席，《循环》杂志编辑委员。1992年荣获Newburg奖，2013年因其在“微循环及器官疾病的关键作用”研究而荣获Arrigo Recordati国际奖，被欧洲同行誉为“CMD教皇”。迄今在同行评议杂志中发表超过650篇论文，总影响因子超过3900。他是ESC心血管医学教科书中“慢性缺血性心脏病”章节的作者，也是《冠脉微血管功能障碍》一书的作者。
Q：冠脉微血管的主要生理功能是什么？
Crea教授：冠脉微血管有很多生理功能。一个首要的生理功能就是冠脉循环的自我调节，即不论血压如何改变，都能维持恒定的血流量。例如，小动脉压力改变，冠脉血流量并不会发生改变，因为血压升高时前小动脉收缩可减少血流，而血压降低时前小动脉舒张，所以血流量能维持恒定。另一主要功能是代谢调节，当心肌耗氧量增加时，血流量增加，这主要和小动脉舒张有关。例如，心肌耗氧量下降，小动脉则收缩，血流随之减少。代谢调节意味着血流量和心肌耗氧量的增减完全匹配。
Q：随着冠脉临床生理学研究的深入，微循环阻力指数（IMR）作为评判微循环情况的指标逐渐受到研究者们的重视。目前IMR有哪些优势，又存在哪些缺憾呢？
Crea教授：IMR可通过狭窄远端压力和血流量二者来计算，用于评估微循环的阻力，是冠脉微循环功能的量化指标，这就是其优势。虽然我们知道它重要而有趣，但遗憾的是，我们其实并未做好将其应用于临床的准备，因为我们尚未找出该指标的界值，也不知道它将会如何影响患者的预后。对此，我们正在设计开展相关试验，同时我们也想找出治疗不同微循环阻力的冠脉狭窄患者的方案。这一点很重要。
Q：就您所在心脏中心的经验，在全部心肌缺血患者中，有多少比例存在CMD？
Crea教授：我认为，在过去很长一段时间里，我们都低估了“微血管性心绞痛”这种情况的普遍程度，其原因在于，我们一直认为心外膜冠脉狭窄就等于缺血。基于该等式，我们以为没有发现心外膜冠脉狭窄就等同于不存在缺血。而现在我们逐渐发现，关于缺血存在多种机制，如心外膜冠脉狭窄可引起缺血，心外膜血管痉挛、急性冠脉综合征所致的血栓形成、以及冠脉微循环功能障碍等原因均可引起缺血。
问题是，心外膜冠脉狭窄在冠脉造影中易于查出，而导致微循环性心绞痛的冠脉微循环功能障碍却很难被发现。因胸痛就诊并考虑心绞痛可能的患者，我们不仅要考虑心外膜冠脉狭窄，更要考虑冠脉微循环功能障碍。在我们中心，微循环性心绞痛的患者比例很高，有30%需行冠脉造影的心绞痛患者存在冠状动脉微循环功能障碍，他们患有微循环性心绞痛，而非传统意义上由冠脉狭窄导致的稳定性心绞痛。
Q：我们知道，肥厚型心肌病和高血压的冠脉微循环障碍具有相似之处。那么，这两种情况的共同机制是什么？又有哪些区别？
Crea教授：我们观察到，这两种疾病的病变的确非常相似，肥厚型心肌病和高血压都以小动脉的结构重构为主要特征，而这不同于常见的糖尿病，糖尿病导致的微血管功能障碍并无血管结构异常，而主要是血管内皮的功能异常。但无论机制如何（不管是结构改变的前者，还是功能异常的后者），当功能严重异常时，均可导致心肌病（分别可致高血压性心肌病和糖尿病性心肌病）。
Q：有研究表明，微血管功能完整性是急性心肌梗死后心肌存活和左室功能恢复最重要的决定因素之一。那么，急性冠脉缺血、阻塞会对冠脉微血管造成什么影响？
Crea教授：这是一个存在争议的重要问题。我们给急性心肌梗死患者行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）时，几乎总能成功扩张患者的心外膜冠脉，这项操作成功率很高。患者的心外膜冠脉扩张很好，我们庆幸患者的栓塞解除了，心外膜血管再通，这很好但还不够。因为我们逐渐发现，大约有30%~50%的患者，虽然PCI成功使其血管再通，但血流并不能到达患部心肌。这种情况以前被叫做“无复流”，而我们现在倾向于称之为“冠脉微血管阻塞”。也就是说，有30%~50%的患者虽然冠脉造影呈现结果良好，但实际上血流并没有达到患部心肌。
我们已经发现，存在冠脉微血管阻塞的患者和心肌灌注良好的患者相比，有较高的死亡、心衰和严重心律失常比例。所以，我们要研究冠脉微血管阻塞。目前我们只知道该病危险性高且尚无治疗方法，原因是冠脉微血管阻塞的机制有很多。冠脉微血管阻塞的原因可能是PCI时血栓远端有栓塞形成、缺血损伤、再灌注损伤，某些基础疾病也容易导致冠脉微血管阻塞的发生，像糖尿病和高脂血症患者发生冠脉微血管阻塞的几率较高。这4种可导致冠脉微血管阻塞的机制可互相作用。
目前为止，所有关于该病的治疗研究无一例外的失败了。最近有一项发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上的临床研究中，将患者随机分配至血栓抽吸组和传统PCI治疗组，研究期望血栓抽吸能改善患者预后，可惜该试验结果是中立的，并未发现血栓抽吸术有任何优势。
目前的问题是，我们都知道直接PCI很重要，希望心外膜冠脉再通，但知道这还不够，我们还需要进一步的研究来针对微循环阻塞进行治疗。
Q：血流恢复后，这些影响是否可逆或改善？
Crea教授：不能。冠脉微循环阻塞（也就是以前所说的“无复流”）发生于再灌注之后。打通血管后，血流因微循环栓塞仍旧无法到达患部心肌。也就是说，虽然血管再通了，但血流停滞，微循环阻塞时的心肌得不到灌注。开通血管固然重要，但对于开通血管后继发微循环阻塞的患者来说这还不够。总之，冠脉微循环非常重要，我们需要更多试验和新药来对付这个讨厌的、被称为“微循环阻塞”的心肌梗死并发症。
Q：您的著作《冠脉微血管功能障碍》于去年出版中文版，关于这本著作，您有什么话想对中国读者说？
Crea教授：很高兴得知《冠脉微血管功能障碍》在中国翻译出版。在此，我想与各位中国读者分享一些重要信息：
CMD可见于绝大部分心血管疾病，临床实践中非常普遍。基于临床，可将其分为以下四类：1）无心肌病和阻塞性冠脉疾病的CMD；2）心肌病的CMD；3）阻塞性冠脉疾病的CMD；4）医源性CMD。
某些个例中，CMD可能与心肌缺血没有直接关联，但绝大多数情况下它是重要的风险标志物，甚至直接导致心肌缺血的发生，因此CMD成为重要治疗靶点。值得注意的是，Ⅰ型CMD就是微血管性心绞痛的病因。在多达一半的稳定性缺血性心脏病患者中，其症状是由微血管性心绞痛引起的。
我希望此书可以帮助各位中国读者理解该领域的复杂性，启发更多关于CMD的研究探索，从而提高临床诊断水平，给予患者更好的医疗服务。
（来源：CMD时间）
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