2017 ACC/AHA/HRS 晕厥诊断与处理指南（中文版）
一份美国心脏病学会/ 美国心脏学会临床指南编委会及美国心律学会的报告
联合美国急诊医生学会和急诊医学学会共同出品
受美国儿科和先心病电生理学会赞同
中国心脏联盟晕厥学会 翻译
译者: 梁鹏 刘欣 谢文丽 刘杰 杨丰菁 韩战营 周蕾 刘雯 熊琴梅 阿迪拉 刘彤 郦明芳 王徐乐
审校：刘文玲 确认：李剑明
前言……… （5）
1 引言………（8）
1.1 方法学和证据学评价………………（8）
1.2 编委会组成………（8）
1.3 指南的评价和批准…………（8）
1.4 指南涉及的范围……（8）
2 一般原则………（9）
2.1 定义：名词和分类…………（9）
2.2 流行病学和人口统计学…………（11）
2.3 晕厥患者的初始评估……（11）
2.3.1 病史和体格检查的建议………（12）
2.3.2 心电图建议………（13）
2.3.3 危险分层建议……（13）
2.3.4 初始评估后的处理建议…（15）
3 进一步评估和诊断……（17）
3.1 血液化验的建议……（18）
3.2 心血管检查……（18）
3.2.1 心脏影像学检查建议……（18）
3.2.2 负荷试验建议……（19）
3.2.3 心脏监测建议……（20）
3.2.4 院内遥测建议……（21）
3.2.5 心脏电生理检查建议……（22）
3.2.6 直立倾斜试验建议……（23）
3.3 神经系统检查……（24）
3.3.1 自主神经功能评估建议……（24）
3.3.2 神经系统疾病及影像学检查建议……（25）
4. 心血管疾病相关晕厥的处理……（26）
4.1 心律失常……（26）
4.1.1 缓慢性心律失常……（26）
4.1.2 室上性心动过速……（27）
4.1.3 室性心律失常……（27）
4.2 器质性心脏病……（28）
4.2.1 缺血性和非缺血性心肌病……（28）
4.2.2 心脏瓣膜病……（28）
4.2.3 肥厚型心肌病……（28）
4.2.4 致心律失常性右室心肌病……（29）
4.2.5 结节性心肌病……（29）
4.3 遗传性心律失常……（30）
4.3.1 Brugada 综合征……（30）
4.3.2 短QT 综合征……（31）
4.3.3 长QT 综合征……（31）
4.3.4 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速……（32）
4.3.5 早复极……（33）
5 反射性晕厥……（33）
5.1 血管迷走性晕厥………（33）
5.2 血管迷走性晕厥的起搏器治疗……（35）
5.3 颈动脉窦综合征………（36）
5.4 其他反射性晕厥………（36）
6 直立性低血压………（36）
6.1 神经性直立性低血压……（36）
6.2 脱水和药物………（38）
7 直立不耐受综合征……（39）
8 假性晕厥……（39）
9 少见疾病引起的晕厥……（40）
10 年龄、生活方式和特殊人群……（42）
10.1 儿童晕厥……（42）
10.2 成人先天性心脏病……（43）
10.3 老年人晕厥……（44）
10.4 驾驶和晕厥……（45）
10.5 运动员……（46）
11 晕厥患者的生活质量和医疗保健费用……（47）
11.1 晕厥对生活质量的影响……（47）
11.2 晕厥相关的医疗保健费用……（48）
12 新技术、存在的问题和未来的方向…（48）
12.1 定义、分类和流行病学………（48）
12.2 危险分层和临床预后………（48）
12.3 评估和诊断………（48）
12.4 特殊情况的处理………（49）
12.5 特殊人群………（49）
附件1. 编委会成员和药厂及其他企业的关系…（51）
附件2. 评审组成员和药厂及其他企业的关系…（52）
附件3. 缩写词……（53）
参考文献
5 反射性晕厥
5.1 血管迷走性晕厥：建议
VVS 是晕厥的最常见原因，也是ED 就诊的常见原因（66）。VVS 的根本的病理生理过程是引起低血压和心动过缓，这些往往由于久站或情绪紧张、疼痛和治疗操作等诱发（361-365）。VVS 发作的前驱典型症状有出汗，发热，苍白，疲劳。鉴于VVS 是一个良性的过程并且通常自行缓解，通常情况下不需要药物治疗，除非保守措施的效果不理想。在一些患者中，有效的治疗是必要的，因为晕厥事件可能导致受伤和生活质量下降（QOL）（366-368）。尽管研究者努力寻找，但有证据的有效治疗方式有限（369）。一些初步的数据提示神经节丛消融对治疗VVS 患者的效果令人鼓舞（370-372），但仍然缺乏证据，因此在此不做推荐。
5.2 血管迷走性晕厥起搏器治疗: 建议
因为VVS 发作中患者存在心脏停博或者心动过缓，心脏起搏器似乎是一个治疗VVS 可行的方法。许多观察性研究和随机对照试验对起搏器在防止晕厥的有效性中做了探究（404-409）。越来越清楚的是，应对病人进行严格的筛选，明确其晕厥过程中有无心脏停搏，并且结合倾斜试验诱发明确无血管抑制或抑制轻微的患者，提高起搏器的疗效。倾斜试验可以区分VVS 患者在晕厥过程中是否为血管抑制，这类患者对永久起搏没有反应。
如第1.1 节所述，本部分是基于另外一个对证据的系统性回顾，该结果应用于我们的决策系统，详见ERC 系统回顾报告（9）。
5.3 颈动脉窦综合征：建议
颈动脉窦综合征与颈动脉窦的机械压迫有关，无论是自发的还是颈动脉窦按摩试验诱发。它的诊断标准是在颈动脉窦按摩过程中出现临床晕厥，同时伴有心脏停搏大于3 秒或有房室传导阻滞，或明显的血压下降≥ 50毫米，或同时有血压和心脏抑制的反应。通常发生在40 岁以上的男性（413，414），这可能由于压力感受器的异常反射或延髓功能障碍（415，416）。颈动脉窦按摩应该在仰卧和直立位置时依次对右侧和左侧颈动脉窦进行长达为5 秒的按摩，连续心电监测和逐波血压的测量（417）。进行颈动脉窦按摩的禁忌症包括颈动脉杂音和3 个月内的短暂脑缺血发作、卒中或心肌梗死，检查前应做颈动脉多普勒除外显著颈动脉狭窄（418）。
5.4 其他的反射性晕厥
情境性晕厥的定义为晕厥仅发生在某些特定场景的晕厥包括排尿晕厥、排便晕厥、咳嗽晕厥、笑晕厥、吞咽晕厥（431-437）。应进行必要的检查，以确定潜在的病因，包括那些可逆的原因（431,433-436）。治疗的证据主要来源于病例报告，小案例系列、小型观察性研究（431,433-436）。这类晕厥的治疗主要是避免或排除诱因。这些有时未必可行的，所以在适当和安全的情况下鼓励患者增加液体和盐的摄入，减少或停用降压药和利尿剂（436）。
6 直立性低血压
6.1 神经性直立性低血压：建议
直立性低血压患者往往血液存于内脏和下肢循环过多。站立时，静脉回心血量下降，导致心输出量减少（31）。正常情况下，自主神经系统具有血管张力、心率和心脏收缩力的代偿作用。一些人，这种反应可能有缺陷或不足（31）。在神经性直立性低血压的患者，神经功能血管发射异常可能是由于神经退行性疾病（如多系统萎缩，自主神经异常、帕金森病、周围神经病变）和自主神经病变（如因糖尿病和其他系统性疾病）导致的（31）。神经性直立性低血压在临床上可表现为典型的或迟发的直立性低血压。通常最常见的是，直立低血压是由于药物介导的，如利尿剂和血管扩张剂。晕厥往往出现在直立位。图5 为神经性直立性低血压的治疗建议。
6.2 脱水与药物：建议
晕厥和药物相关，尤其在老年人中常见，老年人常常需要多种药物治疗，容易出现多种药物反应（488-490）。
停用相关药物是改善症状的关键，但是往往有的药物很难停用（491-493）。脱水可能表现为一系列症状，从心动过速到休克，取决于是否可以代偿（494）。热应激诱发的脱水加重直立不耐受，促进血管扩张（495-497）。
补液无论是口服或静脉的都应该包含钠盐，这样有利于快速的液体补充21,498-501）。
7 直立不耐受综合征
直立不耐受综合征是指因直立而引起一系列反复发作或者持续存在的临床症状，通常在体位由坐位或卧位转为直立位时发生，而坐下或平卧后自行缓解（38）。临床上常常表现为头晕、心悸、发抖、全身乏力、视物模糊、不能耐受运动以及疲乏等，甚至可伴有血流动力学紊乱，出现直立性低血压（OH）表现如血压下降、心率增快（38）。直立不耐受的病理机制十分复杂。值得一提的是体位性心动过速综合征（POTS），主要表现为站立时出现明显不恰当心动过速，心率通常达120 次/ 分以上（24）。
POTS 患者晕厥发作频次相对较少，而且很少有证据将晕厥归因于POTS 发作（24,514）。尽管目前缺乏全面有效的POTS 治疗手段，一些对症治疗可能帮助减少晕厥的发作（24,514-523）。有关POTS 的进一步诊治指南，我们推荐读者参阅相关HRS 共识声明（24）。
8 假性晕厥
心理性假性晕厥（PPS）是指在不伴有脑灌注降低或功能异常时出现貌似意识丧失的临床综合征。通常认为其本质是外部躯体对内在心理压力的应答出现转换障碍，非自愿发生，应与孟乔森综合征相鉴别。PPS 与假性癫痫发作可能为同一病症，临床上两者之间区别在于发作时有无目击者证实的肌肉抽搐（30,229,524）。PPS并非真正意义上的意识丧失，但是由于这类患者发作时的表现类似晕厥因而也被纳入本指南中，需要对这些患者进行晕厥方面的评估。
临床上几个关键特征可辅助PPS 诊断，但没有一个能确诊。PPS 常见于既往频发VVS 或者经历躯体/ 性虐待的年轻女性（229,525），其意识丧失持续时间通常长达5-20 分钟，而且发作频繁（525）。PPS 发作时通常表现为双眼紧闭而不伴有面色苍白、出汗，很少导致躯体损伤（526），且脉搏、血压和脑电图均显示正常（229）。
尽管许多假性晕厥患者能通过详细询问病史进行诊断，倾斜试验、经颅多普勒以及脑电图监测也十分有益。
9 少见疾病引起的晕厥
已有一些个案报道表明晕厥可见于许多不常见疾病。这些疾病的存在可使患者晕厥发作类型多样化。表格9 显示了一系列与晕厥相关的不常见疾病，这张表格并非所有与晕厥相关疾病的提纲，且不能参照此表进行鉴别诊断。由于晕厥病因复杂且难以明确，没有必要对所有晕厥相关疾病进行全面评估。这些疾病在一般情况下很少导致晕厥。当晕厥病因不明时，可基于一些临床表现和/ 或病史特征，将下列疾病纳入鉴别诊断中。
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