2018年8月5日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会、上海生物医学工程学会心律分会协办，上海交通大学附属第一人民医院（上海市第一人民医院）承办的心房颤动综合管理专项能力培训项目第4期暨第五届公济心血管论坛学术活动在上海隆重举行。
在8月5日的培训活动中，上海交通大学附属第一人民医院周国伟教授对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的相关问题进行了详细阐述。
临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性，房颤患者合并冠心病比例高达36.4%~49.7%，意味着每2~3个房颤患者中就有一个合并冠心病。冠心病患者发生房颤后，死亡风险增加95%，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中若发生大出血，将显著增加院内死亡率。因此，最大限度地降低抗栓治疗出血并发症的风险，才可能在PCI后获得更好的短期和长期临床效果，因此，房颤合并冠心病的患者抗凝抗栓治疗须关注安全性和净获益。
周国伟教授介绍了评估房颤血栓栓塞和出血风险，以及决策冠心病双联抗血小板治疗时长的多个评分。
1. CHA2DS2-VASc评分
所有 CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性房颤患者，建议使用口服抗凝剂（OAC） , 所有 CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性房颤患者，建议使用OAC（图1）。
图1. CHA2DS2-VASc评分。
2. HAS-BLED评分
HAS-BLED评分≥3分提示出血高危(图2)。
图2. HAS-BLED评分。
3. CRUSADE评分
包括性别 (女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率等入院时的８个指标。根据CRUSADE评分分为：极低危≤20分，出血风险3.1%；低危21~30分，出血风险5.5%；中危31~40分，出血风险8.6%；高危41~50分，出血风险11.9%；极高危≥50分，出血风险为19.5%（图3~4）。
图3. CRUSADE评分。
图4. CRUSADE出血评分分级。
4. PRECISE-DAPT和DAPT评分系统
指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间。对于PRECISE-DAPT评分，分值≥25建议短期DAPT（即3~6个月），分值25建议标准或长期DAPT（即12～24个月）。对于DAPT评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即总得分，分值≥2 建议长期DAPT（即30个月），分值<2 建议标准DAPT（即12月）。
图5
1. WOEST研究
在该开放标签、随机对照试验中，573例患者接受口服抗凝药物治疗，并行PCI，发现维生素K拮抗剂（VKA）与氯吡格雷(不含阿司匹林) 双联治疗与三联治疗疗效相当，且双联治疗组出血风险更低（图5）。
图6. WOEST研究结果。
2. PIONEER AF-PCI研究
该研究旨在探讨行PCI的房颤患者不同抗栓策略的安全性（图6）。发现利伐沙班组出血的复合终点事件和住院风险较传统三联治疗组明显降低，心血管和卒中事件发生率则相当。
图7. PIONEER AF-PCI研究。
3. RE-DUAL PCI 研究
该研究为全球、事件-驱动、临床IIIb期、前瞻性、开放标签、盲法评估(PROBE)的随机对照试验（图7），发现相比于'华法林 一种P2Y12抑制剂 阿司匹林'三联抗栓治疗，达比加群双联治疗可以显著降低ISTH大出血（致命、重要器官包括颅内出血、临床上导致Hb下降≥2 g/dL的明显出血）和临床相关非大出血事件发生率， 同时能降低TIMI大出血（致命、颅内出血、临床上导致Hb下降≥5 g/dL的明显出血）发生率，颅内出血事件更低。
图8. RE-DUAL PCI研究。
就死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内血运重建的复合终点而言，达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗。此外，就复合终点内的单一事件而言，达比加群组与三联治疗组间无显著性差异。
2013年EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝药临床实践指南指出，单纯抗凝治疗适用于多数房颤合并稳定型冠心病患者，新型口服抗凝药可作为VKA安全有效的替代药物，如需起始达比加群治疗，低剂量(110 mg bid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择。
对于房颤合并急性冠脉综合征患者的治疗，2016年ESC房颤管理指南的推荐如下图所示。
图9
2017年ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南中，双联治疗（口服抗凝剂 抗血小板）同样被推荐（如图10）。对于因ACS或其他解剖、手术特点而存在高缺血风险的患者，在权衡过出血风险后，应考虑进行超过一个月、长达6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和口服抗凝剂合作为三联抗栓药。
图10
2018年急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议指出，合用口服抗凝药患者接受抗血小板治疗时，低出血风险（HAS-BLED评分≤2分）的ACS合并房颤患者，不论置入支架的类型，起始接受新型口服抗凝药（NOAC）或华法林 阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，然后接受NOAC或华法林 阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月；高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的ACS合并非瓣膜性房颤患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型，应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林 氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林 阿司匹林 氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再进行NOAC或华法林 阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。
如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：达比加群110 mg、2次/天基础上加用氯吡格雷75 mg/d，利伐沙班15 mg、1次/天基础上加用氯吡格雷75 mg/d，利伐沙班2.5 mg、2次/天基础上联合双联抗血小板治疗（氯吡格雷75 mg/d 阿司匹林100 mg/d）。
患者女性，69岁，高血压病史20年，房颤合并冠心病，外院行冠脉介入治疗。肝肾功能正常、无贫血，术后接受双联抗血小板及华法林治疗约10个月，因消化道出血就诊消化科，消化科停用所有抗血小板和抗凝药物，停药一周后患者出现胸痛症状，心电图示ST段抬高型心肌梗死。
患者CHA2DS2-VASc评分为4分，HAS-BLED评分为4分， CRUSADE评分为37分，出血风险为中危（8.6％）。PRECISE-DAPT＞25应该短期DAPT，DAPT评分3分，倾向于长期使用DAPT，那么患者应如何使用抗血小板药物和抗凝药物？2017年ESC冠脉疾病双联抗血小板治疗指南对于出血管理的建议如下（图11）：
图11
综上，对患者采取如下治疗：
（1） 静脉滴注质子泵抑制剂改为口服；
（2） 氯吡格雷单用、停用阿司匹林和OAC；
（3） 出血稳定后启用OAC；
（4） 计划使用质子泵抑制剂 氯吡格雷 OAC 3~6个月；
（5）单用OAC
一年后对患者进行复查，冠脉造影示LAD支架内无再狭窄（图12）。
图12
对于房颤合并冠心病患者，必须进行缺血风险和出血风险的评估，抗凝合并抗血小板治疗降低血栓风险同时增加出血风险，应平衡疗效与安全性，针对患者特点进行个体化治疗，可遵循'短期三联、适度双联、长期单用'原则。目前推荐氯吡格雷为P2Y12抑制剂首选，新型口服抗凝药物有可能渐渐替代华法林，用药过程中应密切观察缺血或出血事件，必要时及时调整方案。
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