麻醉视角丨这种肝功能指标，还能继续做手术吗？

在术前访视时，经常会碰到这种患者。

一个普通非涉及肝胆的中等手术，患者既往体健，腹部彩超未见异常，其余化验检查无特殊，就是肝酶指标偏高。

这种患者手术能不能做？

大家的回答可能是一致的：暂停手术！

那么问题来了，手术可以暂停，你会给外科医生什么建议呢？什么时候适合做手术？指标需要降低到什么程度？

俗话说，麻醉医生是外科医生里的内科医生，回答这些问题，就像是内科医生遇到疑难杂症，能否做出一个正确的诊断及治疗方案，需要抽丝剥茧，理清思路。

暂停手术容易，获得外科医生认可，那是要有理有据的。

我们都知道标准的肝酶检测包括天冬氨酸转氨酶（AST)、丙氨酸转氨酶（ALT）及碱性磷酸酶。普通人群中有0.1%～4.0%的人可出现肝酶异常，而在以酒精和药物滥用为主的精神疾病患者中的比例可高达36%。

相对健康的患者在一些不必要的实验室筛查可能会发现肝酶有异常升高。

然而，在无症状的患者中，存在临床显著意义的肝功能不全的患者只占不到1%。

一项对91例肝酶高于正常值1.5倍的非肝硬化手术患者的回顾分析发现，这些患者没有发生肝衰竭或肝功能不全相关术后并发症。在这些患者中，34例患者进行了肝病学会诊，会诊结果导致患者需要进行进一步的实验室和超声检查，但这些检查并未影响到这些病例的管理或转归。因此，很少有指征为了进行更广泛的评估而去做昂贵的检查，如超声检查、放射性核素成像或肝活检。

面对这种肝酶检查结果异常的手术患者。

我们应该首先详细询问病史和体检。有疲倦厌食、恶心、呕吐、胆绞痛、皮肤瘙痒、发热或深色尿症状的患者，是需要进一步评估的，因为这些症状可能提示肝胆疾病处于活动期，因而不能进行择期手术。

如果患者没有症状，那么，应对肝酶异常结果的意义表示怀疑。

应进一步询问患者相关病史，如慢性肝炎、肝豆状核变性家族史、色素性肝硬变、α-抗胰蛋白酶缺乏、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退及既往输血史。

还应该回顾患者所有的用药，包括维生素和中草药等，看有无潜在的肝毒不良反应。这位患者，最后经过反复询问之后，患者自诉在入院前服用了近1个月的中药。提示存在药物肝损可能。

除了上述以外，我们还应询问患者是否有饮酒或吸毒、文身，吃生海鲜等，因为这些都是传染性肝炎的潜在危险因素。

体检可能会发现活动性肝病的相关体征，如黄疽、掌红斑、蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝和脾大、腹水或外周性水肿。尽管这些体征总是提示肝硬化的诊断。

如果完整病史和体格检查都不能发现导致生化检查异常的原因，那么就应该再次复查肝酶指标。

肝酶检测结果轻微增加指肝酶增加小于正常值的2倍。这些患者如果病史和体检结果都不支持肝病的诊断，那么麻醉和手术前没有必要进行复查。

如果肝酶增加超过正常值的2倍，则需要进行特异性分析。

AST和ALT是反映肝细胞完整性的敏感指标。AST存在于肝细胞的细胞质和线粒体，但在心肌和骨骼肌、肾、脑、胰腺和肺组织、红细胞和白细胞中也普遍存在。所以，作为细胞损伤的指标，AST的特异性不如ALT，因为ALT主要存在于肝细胞质中。当肝细胞膜受损时，两种酶都会释放，肝细胞的受损程度和血清转氨酶水平存在相关性。

AST/ALT比值也有助于区分酒精性肝炎和病毒性肝炎。酒精往往破坏肝细胞线粒体，因此，引起的AST升高通常超过ALT升高的2倍。而且，由于酒精性肝病患者缺乏5-磷酸吡哆醛（ALT发挥功能时必需的一种维生素)，因此，这些患者的ALT活性降低。AST/ALT比值降低更符合病毒性肝炎的诊断。胆管结石、胆管炎和缺血性肝炎患者的转氨酶也可增加。缺血性肝炎患者转氨酶水平高于10 000 IU/L也并不少见。

与AST相似，碱性磷酸酶也存在于很多组织中，包括骨骼、肠、肾和胎盘以及白细胞。在pH偏碱性的条件下，它能催化来自酯类底物的磷酸盐的水解。在肝细胞中，由胆管上皮细胞合成碱性磷酸酶，其释放量与胆管的阻塞程度有关。

谷丙酰转氨酶是主要见于肝细胞和胆管上皮细胞的一种酶，检测血清γ谷氨酰转肽酶（GGT）有助于鉴别碱性磷酸酶的升高是肝原因还是骨骼原因。虽然GGT是有无肝胆疾病的一个非常敏感的指标，但是，由于在心肌梗死、肾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等患者中GGT也会升高，故GGT本身缺乏特异性。

如果碱性磷酸酶和GGT水平都升高，说明可能存在肝胆疾病。浸润性疾病（如肉瘤样病)、巨大肿块（如原发性或继发性肝癌）以及药物性胆汁淤积等引起的肝外胆管阻塞和肝内胆汁淤积可导致碱性磷酸酶和GGT水平都升高。

虽然肝酶升高是活动性疾病的一个指征，但肝的合成功能最好还是通过测量血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间来反映。总胆红素水平反映了结合形式（直接胆红素）和非结合形式（间接胆红素）胆红素的合成。高未结合胆红素血症提示溶血或遗传性胆红素代谢疾病，如Gilber综合征。如果超过50%的总胆红素是结合形式的，则提示胆汁淤积或肝细胞功能不全。白蛋白只在肝合成，在健康成年人，白蛋白的半衰期大约是21 d，正常值是3.5 g/dl。慢性肝病患者和严重肝病患者的白蛋白水平通常降低，但白蛋白也受到整体营养状况的影响。

最后，肝胆功能不全时，由于必需凝血因子II、VII、IX、X的合成减少，可导致凝血酶原时间异常。肝合成这些凝血因子时依赖于维生素K—一种存在于特定食物中的脂溶性维生素，也可由肠道细菌产生。因此，凝血酶原活性[通常用国际标准化比值（INR）]异常也见于营养不良患者或吸收不良综合征患者。这些维生素K依赖性凝血因子的血浆半衰期是非常短的（<24 h)，因而，INR能快速反映合成功能的变化。这种快速反应使INR成为比血清白蛋白更敏感的反映肝功能的指标。

虽然，目前还没有前瞻性随机对照研究来评估无症状性肝酶升高患者围术期麻醉或手术风险。但是，对无症状性转氨酶、碱性磷酸酶或胆红素水平升高的患者围术期的管理目标仍然是预防急性肝衰竭或肝功能的进一步恶化，最大限度的减少肝毒性和增加肝氧供。

所以说，面对无症状的肝酶指标异常患者应询问病史，体格检查，综合评估至关重要。在不影响疾病发展的情况下，护肝治疗，尽量把指标降低到正常范围2倍以下再进行手术，当然也要做好术后肝酶指标随访。

来源：麻醉微学堂