这是一张他汀药物治疗后的化验单。该化验单中的遗传坏蛋白Lp（a）引发了思考。血脂研究仍有尚不清楚的领域，降脂治疗仍有盲区，这就是医学发展的方向。另外，读书看杂志，确实有用，不是屠龙之术，是确确实实有益于临床工作的学习实践。
病例介绍
患者年龄：55岁
患者性别：男
因体检检查高血脂，接受降脂治疗。这是一张他汀药物治疗后的血脂化验单。
Apo-A“年轻”的好蛋白，Apo-B“年轻”的坏蛋白，这两项的一升一降都是理想的。这是好消息。但是，Lp（a）在这例中怎么也降不下来，依然很高，患者自己也查了资料，Lp(a)升高是动脉粥样硬化性心脑血管病独立且有因果关系的风险因素，越高越不好。患者咨询下一步降脂建议。
病例讨论
[1]目前血脂监测的基本项目与降脂药物治疗的依据
目前的中国相关指南都没有把Lp（a）作为临床监测的基本指标。对于心、脑血管疾病的患者以及高危人群，我们对于血脂监测的基础指标仍然是总胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇这4个指标，其他的指标都不是我们的基本项目。
我们仍然以低密度脂蛋白胆固醇作为是否进行药物治疗的主要依据。
[2]Lp（a）的临床意义与不明之处
LP(a)即脂蛋白a，增高与遗传因素密切关系，是具有遗传性的独立心脑血管事件的危险因子，是一种警示信号。由于缺乏专门降低Lp（a）的有效药物，真的降低Lp（a）之后能否从临床上获益，现在并不明确。所以，脂蛋白a目前仍然是一个研究的课题，而不是一个临床的靶点。但是，Lp（a）的居高不下，要提醒我们要注意综合考虑心脑血管疾病的风险（高血脂、高血糖、高血压等），做好生活方式的调整以及可行性的干预。
[3]Lp（a）与目前常用的降脂药物
目前临床上还没有专门药物降低白Lp（a）。临床常见他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀以及匹伐他汀等，并不能降低反而会轻度升高LP(a)水平，而依折麦布类药物能够轻度降低LP(a)，但并不能够显著降低心脑血管事件发生。而烟酸类药物能够降低LP(a)，但副作用较明显，限制了临床应用。目前有一类新型降脂药物为POSK9抑制剂，能够降低LP(a)值幅度超过30%，但需进一步研究加以证实。
[4]给该病例的建议
我们现在能做的就是眼睛仍然紧盯着低密度脂蛋白胆固醇，能做的事情就是加强运动、饮食控制与他汀药物治疗，尽管效果不一定非常理想。而不是拿眼睛紧盯着Lp（a）。因为如果我们只拿眼睛紧盯着Lp（a）的话，在现阶段只能徒生烦恼，给自己的心理增加负担。
[5]降低Lp（a）研究进展
这是本月的《美国医学会杂志》（JAMA）一篇研究论文。siRNA药物SLN360可降低Lp(a)水平达46%~98%，其疗效呈现出剂量依赖性。不仅如此，SLN360疗效可持续至少150天，并表现出良好的药物安全性与耐受性。未来Lp(a)有望成为心血管疾病治疗中的又一重要靶点，我们有望通过此类药物进一步降低Lp(a)相关的心血管剩余风险。
Single Ascending Dose Study of a Short Interfering RNA Targeting Lipoprotein(a) Production in Individuals With Elevated Plasma Lipoprotein(a) Levels. JAMA. 2022 Apr 3.
2022-04-13
