医院环境的清洁和消毒与医院感染预防控制关系密不可分，有效的表面清洁消毒能降低患者发生医院感染的危险度。研究表明艰难梭菌、MRSA、诺如病毒、流感病毒、霉菌等都可在无生命的物体表面存活。成为导致感染的感染源。为降低感染必须采取正确的清洁消毒策略及选择合适的消毒产品。
SIFIC官微给大家带来的这个研究，将详细从环境物表的清洁、消毒剂的选择、消毒作用时间及非触式消毒方法等进行详细的比较分析，让人受益匪浅！今天，我们先来看看这个研究的第一部分——环境消毒剂的选择和使用。
环境消毒剂和新的房间去污技术
检索：乔甫 翻译：郑伟 校稿：张立国
编写、审核：王广芬、陈文森
医院感染仍然是每年大约170万人发生医院感染并导致99000人死亡的重要原因。医院感染的主要病原体来源是病人本身的内源性菌群，但有约20%~40%的医院感染是因为通过医务人员的手而获得的交叉感染。反过来，医务人员的手可能由于直接接触患者或接触被污染的环境表面而间接地受到污染。医务人员在患者房间内频繁接触环境表面造成手套和/或手污染的机会较多。近期的两项研究显示，接触环境和直接接触患者同样会污染医务人员的手套和手。而且，相对于直接接触患者而言，医务人员接触患者环境后的手卫生依从性更低。
文献中有充足的证据显示环境污染对一些重要的医院感染相关病原体传播起着重要作用，这些病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），不动杆菌、诺如病毒以及艰难梭菌。
现已证实，所有这些病原体可以在环境中存活几小时至几天（个别可存活数月）、反复污染定植或感染患者病房的环境表面、快速在医务人员手上定植、通过医务人员传播引起医院感染暴发、通过环境传播被认为在上述过程中发挥了重要作用。此外，对于下一个入住该房间的患者来说，前一个入住患者发生MRSA、VRE、不动杆菌或艰难梭菌的定植或感染是该患者发生定植或感染的危险因素之一。
病房清洁和用化学消毒剂消毒的充分性
美国很早就已经推荐病房环境表面应当定期清洁/消毒（例如，每天一次清洁，每周三次消毒），在环境表面有可见的污染时要进行消毒；患者出院后，应当进行终末清洁消毒。但研究表明，环境清洁往往不彻底。例如，Carling等人使用一种透明的、易清洁的稳定液体，这种液体在手持紫外线灯照射下可发出荧光，对23家急性照护医院（1119间病房）患者周围环境的终末清洁消毒的充分性进行了评估。清洁的充分性用被评估表面百分率来表示。该研究清洁的充分性为49%（变化范围35%~81%）。使用类似设计，Carling等人对16家医院ICU病房的2320件物品清洁情况进行评估，结果显示，只有57.1%的部位在患者出院后进行清洁处理。Havill等人的一项研究使用ATP生物荧光法测定和有氧微生物培养两种方法，结果显示医疗设备表面经常没有按规定进行消毒。
消毒通常使用的是美国环境保护署（EPA）登记注册的医院消毒剂，例如季胺盐类化合物、含氯化合物，酚类物质或者是改良的过氧化氢（HP）（表1）。已经证明，与市场上流通的过氧化氢相比，改良的以过氧化氢为主要成分的环境表面消毒剂处理模拟体液的污物载体时，效率更高（减少106）、速度更快（30~60秒）。
对患者环境有效的清洁消毒是必须的。尽管如此，评估清洁方法的研究还很少。最近一项研究比较了几种针对艰难梭菌的清洁消毒方法（例如，消毒剂浸透的织物；喷洒消毒剂（静置10秒）然后擦拭；喷洒消毒剂；擦拭；喷洒消毒剂（静置1分钟）然后擦拭；使用一次性消毒湿巾等），结果显示几种擦拭方法效果差异没有统计学意义。使用可以灭活芽孢的消毒剂擦拭可以通过物理去除和灭活两种机制去除103艰难梭菌。
表1 用于低水平消毒的消毒剂的优缺点汇总
一些研究者报道对保洁人员启动干预程序目的在于可以改进环境清洁工作，已取得了环境清洁消毒工作的显著改善。
这些干预程序一般包括多个措施：
改进培训
监测清洁的充分性（例如使用ATP测定或荧光标记）并将结果反馈给保洁人员
和/或使用清洁检查清单
研究还发现每个医疗机构明确清洁职责（例如，医疗设备由护士清洁，物体表面由保洁人员负责）对于确保各种物体表面都得到清洁消毒起到非常重要的作用，尤其是医疗设备表面（例如心电监护仪）。
改善环境清洁工作已经证实可以减少耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、艰难梭菌（C difficile）的环境污染。重要的是，没有研究报道在干预后 85%以上的的物品得到妥善的清洁，已发表的研究的关注点是文中提到的改进清洁措施只针对有限的高危物品或者是特定的物品，而不是针对整个病房彻底的清洁。
消毒工作的重点应当直接聚焦整个病房的彻底消毒，而不是所谓高危物体表面，因为没有研究证明高危物品表面会增加医务人员手/手套的污染的风险或增加病人之间病原体传播的风险。消毒也不应该只关注高频接触的物体表面，因为其污染程度与低频接触的物体表面类似（例如，清洁前高频接触物体表面71.9CFU/皿，而低频接触物体表面56.7CFU/皿）。重点应当更多的放在给予保洁人员足够的培训，采用荧光标定或者是ATP方法来评估病房的清洁充分性以及所有可接触物体表面的消毒充分性并及时反馈。
非关键物体表面和病人护理设备的消毒时间
美国CDC指南讨论了非关键物体表面及病人护理设备的低水平消毒的接触时间（即浸润时间）为1分钟。为了获取CDC指南中的EPA注册的消毒剂的清除率，有必要插入这句话 ：“根据法律，所有EPA注册的消毒剂产品都应当按照标签说明书使用。如果使用者使用方法不同于产品标签说明，使用者应为不按说明使用所造成的一切损失承担责任。按照《联邦杀虫剂杀真菌剂灭鼠剂法案》很可能会被起诉。”
表面上看来标签说明和科学研究的结果存在不一致，针对这个问题需要提出以下几点：
（1）多个科学研究结果表明医院使用消毒剂杀灭引起医院感染的病原体至少需要接触1分钟。
（2）没有研究证明接触10分钟比接触1分钟的预防感染效果好。
（3）我们还没有意识到医疗机构不按照标签说明使用表面消毒剂将会被EPA起诉。
而且，因为一般水溶性消毒剂的干燥时间为1.5~2分钟，因此可以达到10分钟接触时间的唯一方法就是反复多次使用表面消毒剂擦拭物体表面（这是很难做到的）。最后，对于物体表面的消毒来说，与消毒接触时间同样重要的是所有可触及物体表明清洁和消毒的彻底性（例如，环境表面或病人护理设备），因为目前研究表明终末处理时，高风险物品得到清洁和消毒的不足50%。
擦拭所有的手可触及或可触式物体表面/设备，而不单单只有所谓的高风险物体表面/设备是非常必要的。因为高风险物体表面/设备并没有流行病学定义。另外，最近给高频接触物体表面下了定义，但高频、中频和低频接触物体表面的微生物污染差异没有统计学意义。如果医疗机构选择使用的不附带产品标签说明的消毒产品（例如10分钟），当出现争议时，应该给调查者提供预先准备的正式的风险评估。
作为一种选择，医院可以购买使用用于非关键物体表面和病人护理设备的低水平消毒的、在EPA登记的消毒接触时间比较容易实现的消毒剂，例如杀菌时间要求30秒至2分钟。
另一个问题是，在医疗机构里每一种消毒剂的标签上的病原体（例如细菌、假丝酵母菌，分枝杆菌，芽孢）消毒的接触时间应该得到确认。CDC指南中提到的1分钟接触时间建立在细菌繁殖体（如金葡菌、肠球菌，大肠杆菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，铜绿假单胞菌，克雷伯菌属，肠杆菌属和其他）的杀菌活性的基础上。这些细菌繁殖体是引起大部分（85%~90%）医院感染的致病菌。
此外，即使曾经出现过物体表面被假丝酵母菌、非结核分枝杆菌和其他真菌污染，但也极少证实是引起医院感染的危险因素。以上原则的唯一例外就是使用EPA注册的消毒剂处理艰难梭菌芽胞或诺如病毒患者使用过的房间。
结论
充足的证据显示环境物体表面污染重要医院感染病原体（MRSA、VRE、不动杆菌属、诺如病毒和艰难梭菌）会增加病人间传播风险。
多个研究结果显示保洁人员经常没有彻底对高危物品消毒。
重要的是，最近研究表明接触环境同直接接触病人一样可能污染医务工作者的双手。
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