通往专家之路 | 掌握导丝选择的诀窍 及川裕二医生×CTO病例逆向通道的选择
实施逆向手术时,侧支通道的选择是成功关键所在。选择不会损伤血管,又能保证顺利通过侧支的导丝更是重中之重。可以用于逆向开通的侧支有桥血管,间隔支,心外膜血管。桥血管一般比较粗,且没有细小迂曲,用任何一款软导丝应该都能通过。间隔支则比较细,而且常伴有螺旋形的迂曲,因此有必要选择表面有亲水性涂层且扭矩传递好的导丝,这样能减少血管摩擦带来的影响。此外,心外膜血管的路径形态与间隔支类似。但考虑到会有穿孔的风险,因此要选择安全性比较高的导丝。基本上,SION最适合于用来选择侧支。因为其从头端起就有亲水性涂层,所以润滑性相当好,可以配合血管张弛的节奏来推进导丝(Surfing技术)。该左前降支闭塞有来自右冠的良好侧支供血。病变段十分长,而且远端的出口非常小。闭塞入口处附近有多个侧支,且为平头病变。侧支看上去路径很直,但右冠与间隔支的汇合处十分迂曲。
近端比较粗的血管有几处非常迂曲(白色箭头),且迂曲部位附近又有小的分支(黄色箭头)。可预计到如此解剖形态的血管导丝通过将会非常困难。远端比较直的血管(虚线)看上去也是与间隔支相连的,但是该通道通过后也有一处很急的弯道(浅绿色箭头)。此例一开始还是选用SION。但是SION进到远端的侧支,无法随着迂曲的弯道继续前进而没能通过。接下来要选择近端的那个通道,但在通过几处迂曲的血管之后,前进方向无法在造影中确认。只能配合心脏跳动一点点地前进(surfing技术)。如此一来,如何通过前方的迂曲就显得格外重要。头端柔软的SION blue,SION系列中润滑性最高的SION black,头端锥形的软导丝XT,同样有聚合物涂层但头端更有韧性的Fielder FC。另外还有人提到可以换别的侧支。我最后选择的是Fielder XT-R。
导丝通过间隔支与后降支交汇处后,将Corsair推送至Fielder XT-R的头端附近(图1)。高度迂曲部分之后的血管(图2)操控Fielder XT-R单独行进。通过血管迂曲部位之后,需要朝着左前降支的方向由下往上行进导丝。这部分的操作需要十分小心,需要在血管随着心脏跳动而舒张的瞬间推送导丝(图3>图4)。之后通过reverse CART技术对病变进行扩张(图6),结果十分理想(图8)。通过侧支的导丝选择可总结如下:兼备操控性与润滑性的SION是首选。若因为血管高度迂曲或十分狭窄,导致SION无法通过的话,Fielder XT-R往往可以胜任。SION不易损伤血管,同时具备良好的润滑性和操控性,是首选导丝。SION无法通过的高度迂曲与狭窄通道可以用Fielder XT-R。对我而言,这就绰绰有余了!
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