行随心至，经桡首选——经桡动脉指引导管选择与操控技术教程

2016年3月17日下午CIT2016期间，举行了一场名为“行随心至，经桡首选”的指引导管技术及应用技巧专场。本次专场由美敦力公司协办，按照左、右冠指引导管选择和操控技术分为上、下半场。

行随心至，经桡首选

——左冠指引导管选择和操控技术

左冠指引导管专场由河南省人民医院高传玉教授、安徽省立医院马礼坤教授、宁夏医科大学附属医院贾绍斌教授、郑州大学第一附属医院邱春光教授、兰州大学第一医院张钲教授担任主持人。

专场开始时，首都医科大学附属北京安贞医院杨清教授全方位介绍了指引导管的规格及临床选择的相关因素。杨清教授指出，在PCI手术中，指引导管是输送器材的通道并为其提供支撑力；另外通过指引导管，医师可以注射造影剂以及监测压力。指引导管由内衬、金属编织及外层护套组成。

在经桡手术中由于外径的限制，通常使用6F指引导管，因此对指引导管的综合性能有较高要求——有力支撑、超大内腔、安全无创、灵活操控。Launcher^?指引导管全面满足经桡手术四大需求，打造TRI首选指引导管：专利Full-Wall技术，使支撑力、超大内腔完美兼得，出色的可视性、抗折性和扭矩传导能力，使经桡复杂病变介入治疗成为可能；支撑性的第二弯曲和柔顺的第一弯曲完美平衡；标记带后置、更安全的头端设计；以及为左右冠手术优化设计的头部形状。EBU指引导管也因此成为经桡左冠LAD、LCX首选的指引导管，适合90％以上左冠病例。杨清教授还总结了“大半号适应原则”：股动脉途径、左桡动脉途径、LCX病变、冠脉向下开口、弥漫病变、钙化成角病变、升主动脉增宽、Ⅲ型头臂干开口应选择大半号的EBU指引导管。

在全方位了解指引导管特点后，天津市胸科医院付乃宽教授解析了左冠长头指引导管经桡核心操作技术。经桡动脉插入EBU的核心操作方法分为上位法（又称旋转提拉法），以及下位法（又称前送成U爬升法）两种。常规可使用上位法入冠，即顺钟向旋转推送导管至左窦底上方3～5 cm处，再逆时针旋转导管至左窦后直接或回撤进入左冠开口。下位法能够使指引导管获得更好的后坐支撑力，沿导丝将导管送入窦底后回撤导丝至导管第二弯曲，轻柔提拉，导管头端跳跃进入左窦，在后窦底成型，顺时针或逆时针旋转导管靠至左冠开口，进一步调整同轴及入冠深度，注意不要急于撤出造影导丝，同时注意慎防深插。其他操作技巧及注意事项包括：（1）如遇锁骨下或无名动脉迂曲，应旋转中推送导管，配合患者深吸气屏气，或利用导管弯曲，必要时使用强支撑钢丝；（2）主动脉内操作指引导管时应注意控制导管外形急剧变化而造成损伤，插入冠状动脉前，应始终保持导丝在导管内，必要时随时加强支撑；（3）U型导管回复为自身弯曲后，回撤时需注意扭结，一般需要将导管回撤，拉直后重新推送；（4）调整指引导管时切忌盲目“冒烟”，“冒烟”前需确认压力。

针对具体的临床难点处理策略，中国医学科学院阜外医院陈珏教授及西安交通大学第一附属医院郭宁教授分别介绍了左冠长头指引导管处理高位左冠、左主干及分叉病变的技术要点；浙江大学医学院附属邵逸夫医院翁少翔教授则系统地通过一系列左冠长头指引导管的精彩病例，加强听众对操控技巧在实战中的理解。

陈珏教授指出，处理高位左冠最常用的就是长头指引导管，美敦力EBU是90％高位病变的选择，处理左冠高位开口应熟练掌握EBU下位法入冠。对于难度大的高位向下发出左冠，可采用缓慢右旋提拉法、硬导丝前送打开法、水平旋转法、PTCA导丝钓鱼法等。在操作长头指引导管时，要特别注意防止导管过分深插，损伤左主干开口，或导管脱位甩出。综上所述，临床中我们需要根据实际情况综合合理应用以上方法。

郭宁教授指出，为完成复杂的左主干及分叉病变手术，对指引导管的综合性能要求高，作为经桡左冠首选指引导管的EBU完美符合复杂的左主干及分叉病变对指引导管的要求。Launcher^?做到了支撑力和操控性的完美平衡。在TRI手术中，EBU可实现三种支撑模式——常规对侧壁支撑、冠脉开口外模式及独特的α支撑模式，小幅度操作可与前降支或者回旋支同轴。对于左主干及前三叉病变，在支架定位、释放时应保持指引导管的稳定性，控制导管头端的入冠深度，相关技巧包括：（1）减少呼吸干扰；（2）妙用双导丝“刹车”保护；（3）冠脉开口外主动脉内放置额外导丝；（4）注意导管与其他器械同进同出，防止前送或后撤器械时，导管头端脱位或深插。

最后，翁少翔教授分享了使用EBU3.25处理左主干病变的病例，用实践说明EBU导管用于左主干开口病变时应选相应的较小型号，保证安全性的同时，为手术提供足够的支撑力，从而完成分叉病变等复杂术式。

天生我材，右有神通

——右冠指引导管选择和操控技术

右冠指引导管专场由浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授、武警后勤学院附属医院姜铁民教授、广西医科大学第一附属医院李浪教授、东南大学附属中大医院马根山教授、首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授担任主持人。

专场开场时，沈阳军区总医院荆全民教授阐述了右冠指引导管经桡动脉的选择与操作。相较于左冠，右冠起源异常更为常见，钙化旋磨、CTO比例高，病变位置（包括后三叉分叉病变）较远，长支架或远端血栓抽吸等增加了介入手术的难度。另外不同于左冠EBU可以处理90％以上病变，右冠导管的选择更为复杂。荆全民教授首先讲到必须掌握的两种常见右冠开口变异：（1）开口于右窦偏前偏上，一般需要使用AL等导管，头朝前下插入；（2）开口于左窦偏前游离壁，导管很难稳定，且无法同轴，可尝试使用AL、MAC、EBU。其次主要介绍了右冠指引导管Curve分类与特点：包括主动操控型的Judkins Right，依赖被动支撑的Amplatz和短头型号SAL，以及主被动支撑兼顾的C/U型导管MAC、RBU等。

陈永清教授从安全易用的角度阐述了右冠中度支撑导管SAL的选择与操控。SAL是短头Amplatz Left导管，比同型号AL头端短6～8 mm，入冠不深，几乎没有嵌顿现象，可以显著减少AL导致的并发症，且操作灵活，容易调整；可常规用于右冠手术，对于水平、向上或开口偏低的右冠尤为合适；特别适用于（1）头臂干迂曲或病变复杂，JR难以到位或提供足够的支撑力，或（2）需要较强支撑力，但RCA开口或者近段有病变，以便于导丝操作或预防损伤。如主动脉宽度正常，SAL0.75／SAL1.0可为简单至中等难度的病变提供安全、稳定的被动支撑，无需要过多不必要的主动操作。相较于小型号，SAL1.5／SAL2.0等大型号头端弧度更大，更容易贴靠同侧窦底，提供更强的后坐支撑力；同时，同轴段更长，能够提供更强的同轴支撑。因此，SAL1.5／SAL2.0推荐用于需要较强后坐支撑力的病例——即需要保留AL的强支撑，又需减少深插和避免损伤开口时，可考虑选用至少大半号的SAL。

远端支架释放

近端支架定位

▲ SAL在保障支撑力和方便RCA开口支架之间
获得完美平衡

首都医科大学附属北京安贞医院宋现涛教授从支撑易控的角度介绍了右冠中强支撑导管MAC（Multi-AorticCurve）的选择与操控。Amplatz型导管（AL或SAL）由于自身形状与主动脉根部的结合形态，被动支撑十分优异，但主动操控能力相对不足。MAC作为全新推出的经桡右冠管型，具有独特的“C”型宽大弧线设计，为处理右冠病变提供中强支撑力，且容易操控，适应多种病变和解剖结构。从支撑力而言，MAC的被动支撑力介于SAL和AL之间（支撑力JR＜SAL＜MAC＜AL）；从操控性而言，MAC出入冠容易，安全性高，可实现多种主动支撑模式，应对多种病变及术中需求，例如头臂干、无名动脉迂曲，主动脉显著增宽，右冠开口位置和/或右冠起始段走行方向异常等。

用于水平发出RCA

用于向上发出RCA

用于向下发出RCA

▲MAC用于不同方向发出的右冠

MAC共有四个常规型号， 常用型号为MAC30和MAC35，适合正常宽度的主动脉。另外，MAC有一个特殊型号MAC3030（Multi-Aortic Curve 3.0／30°），以MAC30为基础，添加长6 mm、30°头端而成，呈“L”型，被动支撑力强于MAC35。与AL相比，MAC3030底相对宽，头相对短，尤其适合低位开口——AL较难到位，和非开口近段病变——AL头段过长，又需要接近AL支撑力的时候。

对于AL指引导管的应用，广东省人民医院张斌教授指出，AL导管的被动支撑力是所有的指引导管中最强的，要求术者有足够的临床操作经验，以避免头端深插，损伤撕裂主动脉开口。Launcher AL第一弯良好的柔顺性及第二弯强大的支撑力使得其术中操作更安全灵活。张斌教授特别强调，AL入冠时应首先将造影导丝送到右冠窦底，为了安全起见，造影钢丝应一直在指引导管之外，以免造成主动脉的撕裂。AL进入右冠后，术者首先需观察压力是否有变化，防止AL损伤冠脉开口。对于扩张的主动脉，AL导管的操作方法与正常宽度主动脉大致相同，可选择大半号如AL1.5。对于缩窄的主动脉，AL往往难以旋转到位而导致并发症，建议在导丝和球囊的协助下入冠，且应选择较小型号的AL，如AL0.75。对于朝前、朝后及高位等开口异常的情况，AL指引导管往往可以作为首选；而对于牧羊鞭型右冠血管（开口通常偏低），可以借助造影导丝将导管头部形状“撑直”的方法，帮助AL入冠。

最后，天津医科大学第二医院徐延敏教授带来了精彩纷呈的右冠指引导管实战病例集萃，分别使用了JR、SAL和MAC等指引导管。再次强调了掌握解剖及病变特性，灵活利用指引导管的主、被动支撑，选择合适右冠指引导管的重要性。

正如专场期间主席团专家们的总结：指引导管作为完成PCI手术的唯一通路，在选择时要考虑、甚至预判多种可能存在因素，才能做到事半功倍。临床医师在实践操作中要慢慢摸索适合的方法，每一步操作“稳、准、狠”，在全面充分了解血管走形，解剖变异，病变、开口位置，分支情况，是否存在钙化迂曲等基础上，谨慎合理评价指引导管的性能参数，选择合适的指引导管。Launcher^?指引导管的大内腔，良好的支撑力和易操作性，以及安全性给复杂病变提供了有效地保证，是经桡首选导管。另外，导管室不同指引导管的数量代表着科室处理不同的复杂病变的能力，Launcher^?系列右冠指引导管型号全，各种头部形状设计都有其针对的病变特征，是介入医师的有力武器。

END