第三届全国逆向介入治疗CTO高峰论坛将于本月23日、24日在广州召开，逆向CTO技术狂热爱好者们一定还记得，去年的逆向会遇到了世纪大暴雨，全国范围的航班大延误没有能挡住大家的高涨热情，全国CTO介入高手们坐灰机、赶火车、撵驴车、划小船，冒着狂风骤雨，不顾一切的也要准时到场参加逆向大师汇。
回顾去年张斌教授传授的逆向老司机必备套路，句句都是逆向大师们的宝贵手术经验，张斌教授共传授了68条逆向CTO套路，今日汇总成文，供大家参考，收好转出，不谢。
马上就是RPR2018的倒计时10天，您订好去广州的机票、船票、车票了吗？
据说不设网络直播，据说得提前占座，据说黄牛很多，欢迎到场参与。
古人云：「自古深情留不住，总是套路得人心」
逆向老司机张斌教授说：大兄弟，上车不？老司机带带你。
基础篇
1.CTO介入与非CTO介入手术的套路不同
不要把非CTO介入手术的经验，生搬硬套到CTO介入上面，这是一个独特的领域，需要接受专业培训。
2.老司机一定要做好冠脉造影
只有做好冠脉造影，才能够从细节中找出线索，线索充足，才能制定靠谱的方案。老司机会仔细的分析图像，找出合适的行进路线，这样才能在手术进程中有的放矢。
3.脚下多踩三秒，机会多了几分
多踩几秒钟得到的信息也就多了很多。经常看到外院来会诊的录像，晃来晃去的一两秒就没了，病变当然是看到了，但后面的情况呢？做CTO时必须需要充分了解病变远端的情况、侧支循环的情况、侧支循环的分布等。
4.冠脉多体位造影，对侧造影用处大
造影时要考虑到逆向介入治疗通路的充分显示，要有对侧造影，比如说RCA有CTO病变，那么做左冠造影的时候，就应该重点观察侧支。
5.除非有较好的同侧侧支循环，请双侧造影
有时候你会发现，其实病变没有你想象的那么严重，病变段也没有之前认为的那么长；记住，先对侧推造影剂后同侧推造影剂。
6.充分了解侧支循环走行和分布
无论是间隔支侧支还是心外膜侧支，要了解其解剖特征和最佳展开角度，对其走行路径和分布范围了然于心。
7.要了解CTO远端的情况
要观察病变远端血管直径、有无病变、有无分支、逆向侧支汇入情况等，用以制定手术策略。
8.CTO造影时不要移床
移床是普通PCI的基本功，有的年轻医生移床移的特别好。可是，那是非CTO病变经验。 CTO造影请不要移床，DSA数据是数字采集，机器会根据体厚对不同区域自动补偿，一旦移床就会丢失侧支血管的细节；另外，术中分析图像时要看的非常详细，一晃一晃的把眼睛都晃花了。
9.设置几个固定投照位
多数机器可以预先设定几个固定的位置，做CTO时需要反复查看前面的造影，设定好固定体位以后，一个按键就能回到固定体位，操作非常方便。
10.牢记固定体位的血管走行
CTO不需要经常打造影剂，其实打造影剂也没有用，技巧就是在心里默记固定体位时的血管走行。
10.好好读片，不要急于开战
拍照一分钟，美图两小时。做CTO手术要沉下心来好好的读图。做手术要有规划，老司机的备选方案会多一些；手术不是试试看，既然要做，就要按照规矩拉开架势，制定几套手术方案以备随时转化。
行动篇
11.怎么制定最佳行动方案
有很多医生想把问题考虑的非常清楚，思索出最佳计划再慢慢做，一个病例可以做一个上午；有的人则是边做边想，我认为手术遇到困难时，要衡量是否其他方案会更优，某一种方案坚持做下去，并不一定会成功。CTO手术不要一根筋，术中要动态调整策略，要学会随机应变。
12.CTO术中有太多的想象不到
CTO并不会按照自己设计的方案路线进行，往往有惊喜，也有意想不到的困难，需要不断更新手术策略。有的时候计划设计的非常好，但是也许没有那么困难，病例设计好了逆向怎么走，有可能正向哗的一下就过去了，也有可能会遇到很多困难，会发生并发症。CTO的魅力就在于变幻莫测，应该边做边想，而不是老是停在那单纯的猜想。
13.输液架不放置在显示屏和术者之间
高效率手术必须注重各个细小环节，有些医院输液架就摆在医生和屏幕之间，术者要歪着脑袋才能看到屏幕，做完手术脖子也歪掉了。
14.术者的思路和心态很重要
外国人来做手术之前，我教了他一句中文，就是「下一张」。因为很多医院手术进程都是外面的领导控制的，领导按喇叭讲话指挥手术。其实，术者要有自己的思路，进程中不急不躁，心境不好时不要做CTO手术。
15.自己掌控遥控器，而不是技师或领导
别人的脑子永远也不可能代替你的脑子，有遥控器时，自己遥控屏幕是最快捷的。去过很多医院，问当地大夫：你们遥控器呢？当地大夫很懵，遥控器？我们从来没用过。使用遥控器既可以节省时间，也可以多多回顾录像，减少造影剂冒烟，更重要的是，可以把屏幕与你的思维连在一起，不受外人打扰。
16.冲管时不要对着同事
做手术时经常会遇到助手冲管不注意，一用力水就嗞出来了，生理盐水或者血水直接喷到术者脸上。更要命的就是，非常艰难做完三四个小时的手术，最后助手告诉你这个病人有传染病。
17.保持台面整洁，物品归位摆放，锐器分开放置
保持台面整洁，各类物品按照区域有序摆放，要有防染意识和自我保护意识，尤其是要防范医护人员被污染的锐器刺伤。
18.要使用自动止血Y阀
弹簧式自动Y阀的尾端锁住以后就不容易滴血，可是，很多单位还在使用早年老式旋钮Y阀，做CTO推送微导管时，Y阀反复开关，会出很多血。
19.要使用吸水性好的铺单
要保持术野干净，这不只是为了美观，术中少出血、台面干干净净，这是职业素养。
20.尽量别淋湿自己的脚
千万不要淋湿了自己的脚，很多单位使用一次性的根本不吸水的铺巾，血会流到自己的脚上，非常难受，难受了就会影响术者的心理状态。
21.医生也是人，要重视自我保护
不止一次在外院手术时被血污染，我就问当地大夫为什么不注意自我防护，可是有个医生很一本正经的对我说：当医生你还这么怕脏吗？当医生就是不要怕死的嘛，怕死就不要当医生嘛！
这种不要命的想法对团队自我保护非常不利，注意保护自己，才能救治更多的病人。
22.和助手、护士形成默契
外地医院的一个同事跟大家的关系特别好，我说你为什么处的这么好，他说我跟护士老师技师老师关系都特别好，很注重与同事们保持良好的关系，不单单配合默契，效率很高，还能够在关键时刻相互帮助，降低风险。
23.少动嘴，多动脑多动手
手术是一门实践科学，滔滔不绝的讲再多的理论、不去实战也不可能得到提高；术者要有战略思维，做再多手术不好好复盘反思，一样不会有提高。
24.做足准备，不要在术中缺这少那
CTO术者要做好器械准备，导管导丝球囊支架，不同直径、不同形态、不同特性的器械均要备全，ACT机、IVUS、IABP、旋磨一一备好，按照最复杂的阵势迎战，在战略上多么重视都不为过。
25.要注意监测ACT，别忽视双侧压力监测
有些单位连ACT机器和双侧压力监测都没有，怎么保证手术安全？多种器械在体内，能不能保证充分的抗凝力度，有没有时刻防范对侧导管内血栓形成的意识？
26.别忘了设置低剂量的X线曝光
有些设备有电生理模式， X线曝光量会大幅降低。射线不是好东西，讲求效率最提倡，中国术者非常注重高效率实施手术，而有些术者花费时间特别长，射线剂量必然很高。
27.必用的器械可以一次性打开
有的时候说要开一个球囊，护士很紧张、很紧张的怕浪费，你需要反复的求护士，反复的去分散自己的精力。
28.采取最强支撑的办法
大家不太喜欢使用强支撑，以为我的支撑力应该就够了，低估了术中器械通过的困难，真正到术中做不下去了才体会到支撑力不足，后悔莫及。
29．不要惧怕股动脉途径
有一部分术者怕出并发症，对股动脉有心理障碍，实际上CTO一定是艰难的，要按照最艰难的预期去做准备，怕股动脉就不用它，越怕越不会，越不会越怕。
30.尽量少用左桡动脉途径
我们身高不够，要把手伸到肚子另一边去，操作时特别的不方便，总向身体前倾也使得腰肌和间盘承受更多的损伤。
31.选择强支撑指引导管
有条件就使用7F或8指引导管，支撑力好，器械交换方便，手术效率高，穿刺点有缝合器呢，怕什么。
32.使用抗折长鞘
股动脉途径经常会遇到入路严重迂曲，会分解器械扭控力，也容易损伤血管及器械，可以使用血管外科常用的抗打折鞘或金属长鞘。
33.使用强支撑导丝：BHW、GrandSlam
大家很少使用强支撑力导丝，BHW、GrandSlam等强支撑导丝做CTO时用处很大，在输送球囊、支架时非常方便。
34.别神化导丝，别入导丝教
用什么导丝最好？我觉得没有什么建议，年轻医生可能最喜欢问，你这个CTO做成功了，秘诀是用了哪种导丝？其实，哪一种导丝并不重要，大家不要神化导丝，好像个个跟导丝教徒似的，你是这个导丝教的，我是那个导丝教的，其实哪一种导丝根本不重要，使用最有效的导丝就好了，记住，导丝靠人手操作过去的。做成CTO才最重要的，关键是掌握导丝习性和操控技巧。
35.正向成功了，岂不是更节省时间
CTO一般怎么做呢，还是要先启动正向，万一成功了，可以节省时间。做正向时并不抗拒逆向，是为了方便逆向技术的后期迎接。
36.用导丝去试探CTO的近端结构
启动正向以后，可以使用导丝去了解病变段近端结构，钙化厉害不厉害，弯曲度怎么样。
37.不要等到无法挽救，才启动逆向
启动正向以后不一定要等到大的血肿、大的假腔形成以后，再去启动逆向，那样就晚了，相当于给自己制造难题。有些适合逆向的特殊病例，可以直接启动逆向，明明知道正向不太不可能开通的病变，那就直接启动逆向好了。
38.要提高逆向PCI效率
逆向时病人常因为侧支血管被器械阻挡而不舒服，要尽可能缩短手术时间。时间太长，指引导管长时间不用，容易长血栓，推药之前一定要回抽，要时刻注意压力变化。
侧支篇
39.要熟悉侧支循环的观察技巧
侧支循环分为间隔支和心外膜侧支，哪个角度可以将哪一段侧支循环展开，哪根侧支循环作为优选，都是有套路的。
40.室间隔支，不试怎么知道不行
间隔支侧支应该首先去试一试，造影造的特别好，不一定说你能够过得去，如果是你看不到，那也并不是你一定过不去，surfing也是有目的有技巧的通过。
41.心外膜支，估计不行就不去试了
心外膜侧支则是另外一回事了，相对来讲更容易出问题，容易破掉后心包填塞，直径太细的估计不行就算了，就不要再冒险试了。
42.要不要做侧支循环的超选择造影
要不要做超选择造影，存在争论。我的观点就是你爱做不做，反正我是不做。很多侧支循环超选择造影时被打撕，所以我不爱做。有些人喜欢做超选择造影，但是做的时候要小心，不要打出问题了。
43.通过室间隔支和心外膜支的导丝塑形有所不同
通过室间隔侧支的导丝塑形和心外膜侧支的导丝塑形是有所不同的，根据不同形状的侧支循环，去制作导丝头端塑形，详见逆向宝典（葛均波院士、韩雅玲院士、陈纪言教授主审，张斌教授、葛雷教授、荆全民教授、张瑶俊教授主编）的相关论述。
44.熟悉解剖结构，牢记造影
通过不同的侧支循环的方式也有所不同，间隔支可以采用冲浪技术，通过侧支时要记得配合患者呼吸和心跳来操控导丝和微导管。
通过篇
45.微导管无法通过怎么办？
导丝通过后，微导管无法通过时不能总抱怨，我没有这个caravel所以我就该失败。抱怨一定不是解决问题的最佳方案，其实是有术者自身原因的，为什么你过不去，有很多时候是支撑力不好，很多人喜欢走桡动脉，很多人喜欢用6F的指引导管，支撑力不好怎么能过得去，肯定过不去。
支撑力不好怎么办？我们可以采用锚定的技术，还有有很多其他技术来解决支撑力的问题，如用guidezilla增强支撑力。有些时候侧支循环太弯了，就不要勉强，干脆重新选另一个侧支循环，不要搞到这个穿孔了为止。
46.你真的要从极度钙化斑块穿过去吗？
导丝头端不会比极度钙化的石头硬，即使扎过去了，后续器械怎么过？后面需要放支架时怎么办？
47.学会绕开石头，尝试knuckle
长段严重钙化的、路径不明的、严重迂曲的、支架内闭塞的，要早点knuckle；做手术也要知道哪些器械会被锁定，要防范整套器械拔不出来。
48.通过CTO段反向CART是高效率方法
反向CART技术是非常重要的技术，我去年的病例当中有将近70%是用反向CART技术，一开始就可以使用反向CART技术。反向CART时主动用小球囊扩张，总比反复用导丝使劲地倒腾到弄成大血肿要好。
49.IVUS除了花钱，还花时间
对于IVUS的使用，我与很多专家观点不同，IVUS既花钱又花时间，其实跟成功率是没有太大关系的，这仅仅是我个人意见。
50.前降支开口闭塞是特殊病变，是个大陷阱
要把前降支开口病变当作特殊类型CTO，需要用IVUS去验证。假如逆向导丝从主干内膜下回到升主动脉，单纯造影是看不出来的，万一植入支架，会出现LCX即刻闭塞的严重后果，这种病变不得不用IVUS。
51.Guidezilla能提高导丝通过CTO效率
Guidezilla或者其他子管的确能够提高手术效率，可以高效率将导丝捕获。不过我总是有其他办法节省这份钱。
52.逆向导丝不能进正向指引导管怎么办？
实在不愿意用子管的，省钱的替代方法也有，比如说可以把球囊扩张在CTO段内，然后回拉球囊，将指引导管深插，逆向导丝非常轻易进到导管里了。而且我要改变大家的一个观点，正向扩张的时候，实际上逆向导丝是可以动的，并不是动不了的。
53.反向CART后，禁止正向打造影剂
做了反向CART技术最好不要正向打造影剂，一打就完蛋了，会撕的一塌糊涂，我个人观点，并不是绝对不能打，你要打的时候，要把指引导管拉出来到主动脉内轻轻打一打就好了（有风险哦）。
54.微导管要停留在侧支血管内
建立好侧支通道以后，微导管还是要留在侧支血管内。为什么要停在那里，因为它起到一个保护作用，甚至有一些小的穿孔，慢慢的也会自己止住了。
55.建立轨道后，任何操作可能会牵拉对侧
建立轨道以后，做任何动作都有可能让对侧导管深插，损伤对侧正常血管，所以操作时要有全局观，要非常的小心。
安全篇
56.保障安全，重在预防
任何手术都有风险，除非你从来都不做手术；防范手术风险的诀窍是：有预防意识和补救预案。
患者生命安全至上，一定要保障安全，相对来讲，逆向PCI操作比较复杂，有很多潜在并发症，不熟悉逆向介入治疗的套路，初期开展时要谨慎，不要总出并发症。
57.要跟外科医生交朋友
跟外科医生交好朋友，关键的时候外科医生可以帮到你，不过，很多医院没有心外科，怎么办？量力而行，保全患者，保护自己。
58.平时多交流分享，积累经验
出一次并发症，只能涨一次经验，没有必要个个并发症都要自己亲自尝试来积累经验，要向其他老司机们多多学习，把别人的失败经历转化成自己的武器。还有，要每年参加咱们逆向会。
59.肝素每公斤体重100单位是不够的
CTO手术时间长，肝素一定要用够，半个小时要测一次ACT，保持在300秒以上。抗凝不达标不要继续下去。
60.压力监测不好时，要想到导管内血栓
如果压力不好的时候，首先要想到是不是导管里面有血栓，千万不要欺骗自己；打造影剂之前也要回抽一下看看有没有血栓，别把血栓推进去。
61.即使桡动脉途径，也要消毒好股动脉区
万一需要更改路径时，不至于再重新消毒大动干戈。而且，股动脉区域能够耐受大鞘，能够迅速植入IABP，提前消消毒，一点都不麻烦。
62.准备好弹簧圈和带膜支架
并发症不会因为你不希望其出现而不出现，一切都要按照最坏的打算去准备，不光要备好这些并发症补救器械，还要会用。
63.LVEF差，毫不犹豫提前使用IABP
LVEF低的患者要积极主动提前使用IABP，当然Impella更好，但是太贵，咱们用不起，等有钱了我们再用。
64.学会放弃，不要错上加错
我们不是神仙，病变复杂程度在自己武功以外的，趁着没有给病人造成损伤，该放弃的时候一定要学会放弃，否则，就要面临危机处理。
65.要学会危机处理，积极面对
如果真正发生危险了，要积极的面对，不要顾及花费，不要考虑这个花了多少钱，该放多少个支架，尽量放，人命要紧。
66.抢救时自己要有定力
一旦出了并发症，所有进修医生哗的就围上去了，病人很紧张，医生也紧张，护士也紧张，给你出主意的人更紧张，场面混乱，好多人给你出主意，你要这样做那样做，跟你上台的进修医生又被吓得呆若木鸡，不知道怎么办，这个时候就要考验自己的定力了。
67.知识决定命运，善于学习
知识是决定命运的，一定要好好学习，这个或哪个会议讲并发症，我一定要伸着脑袋去听一听。
68.掌握次序救自己
出了问题不要慌乱，一定要请大家帮忙，请同事帮忙，谁该做心包穿刺，谁该负责气道管理，谁下口头医嘱组织抢救，哪个护士除颤，都是要非常清晰，一定要按套路出牌，千万不要慌乱。有外科朋友的，不要忘记叫你的外科医生朋友过来。
总之，老司机的经验就是，注意手术细节，注意总结经验。
再回顾一遍逆向老司机的经验要点：
■ 冠脉造影不仅是要显示前半部分，而且要显示后半部分
■ 逆向导丝通过侧支循环是关键
■ 通过室间隔支注意有效性，心外膜支注意安全性
■ 反向CART技术是通过CTO的主要手段，可以尽早启动
■ 提高手术效率，保护病人，也要保护自己
声明：
本文为个人读书笔记，并未获得张斌教授授权，不保证准确传达大师思想，亦不能确保大师经验的普遍适用性。
由葛院士携中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）组织业内权威专家编写的《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》近期已经发表在《中国介入心脏病学杂志》，该专家共识结合我国临床实践，复习了CTO介入治疗领域的相关资料和研究进展，全文注重实践，倡导规范，值得精读。
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