“秦淮模式”的喜与忧
——秦淮社区医疗卫生服务运行机制改革的思考
研究题目：社区公共医疗卫生服务
编写日期：2008年7月
［引言］
2003年“非典”以来，医改问题备受关注。针对医疗卫生制度改革不成功的结论，全国各地政府开始了自己的改革探索之路。2006年底，秦淮区委、区政府以改革社区卫生服务运行机制为突破口，试图建立和形成适合本区城市居民享受廉价、便捷、优质的基本医疗卫生服务运行机制，拉开了改革试点的序幕。
［正文］
一、“秦淮模式”的由来
2006年，秦淮区被评为“省社区卫生服务先进区”，同年10月，原卫生部部长高强在秦淮区秦虹社区医疗卫生服务中心调研时指出：“我一直在全国寻找这样的典型，这次在南京找到了，南京的经验要向全国推广”。
2007年元旦伊始，秦淮区区长冯亚军到社区调研，针对秦淮区低保户发病率高的特点，提出医疗改革的设想：“我区财力有限，医疗能不能转个方向，从拥有家庭医生和基本公共医疗服务入手，加强大病重病的预防”。
2008年春，中央电视台2套节目来到秦淮区做专题访问，并在全国播出。至此，秦淮区社区医疗卫生服务运行机制改革作为全国医疗卫生服务改革的四大模式之一，受到了社会各界的广泛关注。
改革的基本做法：
第一，打造“十五分钟”健康圈。按照每个街道1个社区卫生服务中心设置，规划将5个街道卫生院改建成社区卫生服务中心，同时，按照居民步行15分钟就到社区卫生服务站的要求下设8个社区卫生服务站，实行中心、站一体化管理，使全区社区卫生服务中心街道覆盖率达到100%，政府举办社区卫生服务机构比例达到100%。
第二，实行全额拨款和收支两条线管理。建立社区公共卫生服务政府购买和基本医疗服务政府补贴的经费投入机制，明确区财政对社区卫生服务的投入逐年递增，递增比例不低于当年财政支出的增长幅度。区财政局和区卫生局设立社区卫生服务资金专户，成立社区卫生服务会计核算中心。社区卫生服务机构所有收入全部上缴专户，社区卫生服务人员年收入由区卫生、人事、财政等部门核定，列入财政预算，考核发放。2007年秦淮区区级社区卫生服务经费达600万元。
第三，实行基本医疗用药零差率销售。秦淮区政府组织专家制订了《秦淮区社区卫生服务基本医疗用药目录》，《目录》涵盖了治疗常见病、多发病和慢性病的326种基本医疗用药，占社区卫生服务机构常用药的70%，药品实行集中招标和统一配送，使价格平均降价幅度达到40%，社区医疗中心严格按照进价向辖区居民进行零差率供应。
第四，实行社区卫生服务中心下沉，全面落实“预防为主、防治结合”方针。变“坐堂行医”为“上门服务”，按照每800户居民为一个管理网格，每1万居民为一个管理片区，全区划分为30个管理片区和112个管理网格。在社区组建30个全科工作团队，由2名全科医生、2名护士、1名公共卫生指导人员构成，工作团队分布在各管理片区内，实行分片包户。每个团队服务8000-10000名居民。每月进社区8－10天，全面落实预防、保健、康复、基本医疗、健康教育和计划生育咨询等工作。
第五，变“养人办事”为“办事养人”的考评监督机制。提出“政府购买社区公共卫生服务”的思路，即社区医疗服务中心每做一件事，政府来“购买”，社区卫生服务所有收入全部上缴财政专户，而社区卫生服务职工工资及奖金则由区卫生局和区财政考核发放。现在社区医务人员的收入跟他们开的处方没有关系，而是根据他们的技术水平、服务数量、服务质量以及居民满意度来综合衡量后发放。
二、“秦淮模式”的喜
从居民看病费用看：
根据秦淮区卫生局的统计，从
从社区医疗服务中心的门诊量看：
改革后，社区卫生服务机构门诊服务数量增长，2007年4-12月门诊服务人次与2006年相比，同比递增29%，2007年社区首诊率达到65%，双向转诊总人数达986人，其中三级医院下转病人319人。
夫子庙社区卫生服务中心主任王翠华介绍，只要是本区的居民，就可以持居民健康卡到社区卫生服务中心就诊，凡是在基本用药目录里的药品都可以享受零差率。区卫生局介绍，除了本区户籍人口，那些持有本区暂住证的外来人口也可以得到这些零差率药品。王翠华还介绍：“４月１日实行基本用药零差率销售以来，就诊的人数每天都在增加，我们中心现在每天就诊人数已经有三四百人了”。
从居民看病的感受来看：
家住秦淮区长乐路夫子庙社区卫生服务中心附近的
“到这里来看病，一个是方便，一个是便宜，还比大医院省不少事”，
据调查，2007年上半年，全区社区居民对社区卫生服务中心的知晓率达93%，综合满意率达87.5%。
从同行的角度看：
地处秦淮区主干道中心的南京市第一医院院长潘淮宁在接受记者采访时说：“2007年1到3月份我院就诊病人的平均增长幅度是在15%以上，从4月份到6月份，门诊病人的增长幅度10%不到，也就是说增长幅度下降了5%左右。一般来讲，对于三甲医院的平均每一个病人的医疗费用，大概应该是在150元钱以上，所以我院门诊量被秦淮区各卫生服务中心所分流”。
记者问：“减少多少收入，还是有一些冲击的？”潘淮宁说：“还是有一些影响。”同时，他又认为：“因为在社区病人看病的费用，实际上是降低了，可以缓解病人看病贵的问题，同时对大医院来讲，让大医院集中精力去救助一些大病，救助一些疑难病，同时大医院还要开展教学工作、科研工作，所以这个方面，我觉得，无论对大医院来讲，还是对社区来讲，应该说都是有益的。”
三、“秦淮模式”的忧
一忧资金保证
2007年，省、市政府出台了加快发展城市社区卫生服务的政策和文件，但是在实际落实过程中存在一些问题和差距，据测算，秦淮区社区卫生服务基本医疗用药让利达到800万元，而改革试点前，维持社区中心正常运行的经费67%来自药品利润。一些社区医疗服务中心的负责人认为，届时如果政府不实行基本医疗用药零差率补贴，或补贴不能及时到位，社区中心将无法正常运转。
某社区医疗服务中心负责人指出，稳定的财政投入是基本前提，他建议，一是要将社区中心拨款纳入全区财政预算，二是要从制度上来加以保证，防止随意性，三是财政投入要与全区财政增长成正比，并应将此纳入区级财政预算。
二忧医疗质量
目前，秦淮区社区医疗服务中心人员配备呈现“三低一高”现象：学历层次低，专业技术职称低、全科和公共卫生专业人才比例低、平均年龄高。
在某社区中心看病的
三忧首诊选择
2006年，秦淮区开始实行“社区首诊”，所有持医保卡的就诊人员首诊应选择在社区,而直接到社区以上其他医院就诊的药费报销自付比例要高一些。
某社区居民李大爷说：“社区医院有的病看不了，等他们转来转去，还不如一手一脚地上大医院，省些麻烦。”
四忧人才紧缺
根据秦淮区卫生行政部门的设想，在社区医疗服务中心，每名医生基本上要负责800户3000人左右的健康服务。某社区医疗服务中心主任说，“今年，每名医生要对所负责的人群建立健康档案，而且时间特别紧，这种工作量非常大，即使是在西方发达国家，也不可能做到”。
某社区医疗服务中心曾招聘一名研究生，为了能留住人才，有关部门处处开绿灯，给出没有试用期、不用考核直接转正等条件，即便这样，不到一个月，这名研究生还是走了。2007年，秦淮区面向社会招聘了一批医生，几乎没有人愿意到社区中心工作。
一位不愿意透露姓名的社区医疗服务中心工作的王医生说，“秦淮底子薄，我们的工资一直都不高，但说老实话，以前我们还能通过药品或其他途径增加一些收入，现在不允许了，但是，上面给我们核算的工资一年是2.5万，还有5千元的考核奖，这算是低的了。但是我们的工作量要比以前大得多。有时候总觉得工作一直在增加，而工资却不见动静”。
五忧孤军奋战
一位街道干部说，城市工作重心下移后，我们的工作一直就很饱满，现在又多出社区医疗这件事，真有点顾不来。
某社区卫生服务中心主任认为，改革后，社区卫生服务中心的工作量急剧上升。今年，要对所辖区人群建立健康档案，必须一家一户的上门登记，多数工作都要在晚上进行，工作量太大，而且，因为宣传不到位，一些居民对于我们上门登记根本不配合，经常要多次上门进行宣传、劝导才能完成工作，因此，工作起来，常常力不从心，最好有街道和社区的工作人员配合就好了。
四、“秦淮模式”的思考
秦淮区自实施社区医疗卫生服务运行机制改革以来，受到了国家卫生部及省、市各级政府及相关部门的高度关注，成为包括大庆模式、银川模式、北京模式在内的四大医疗改革模式之一，但改革仍在摸索中前进，对它的关注仍在继续……
[思考题]
1、秦淮区政府所进行的社区卫生服务运行机制改革，被有关方面称为“秦淮模式”的过程，给我们提供了哪些方面的借鉴和思考？
2、医疗卫生体制改革中如何处理政府、医疗机构、群众之间的关系？
3、“秦淮模式”还存在一些矛盾，需要不断加以完善，从改革的艰难性、系统性和全局性方面，又说明了什么？
[教学指导]
培训对象
适用主体班：市管干部班、处级公务员任职班、中青年干部培训班等主体班。
学时
3小时(学员自学、讨论90分钟；全班集中讨论75分钟；老师点评15分钟)
[教学目的]
通过案例分析，探讨学习如何在履行政府公共职能中，以民生为根本，不断推进各项社会改革的思路和方法，努力增强构建社会主义和谐社会的本领的能力。
[点评要点]
1、秦淮区在社区医疗卫生服务运行机制改革中，紧扣“公益性”，是对党的十七大提出的“坚持公共医疗卫生的公益性质”的实践和探索。
2、本案例叙述了在政府主导下正在进行的一次改革，它提出我们政府在履行公共卫生服务职能时，尽管前面走了弯路，但如何正视问题，以民生为根本，以改革为推进，走出一条逐步满足本地区居民卫生、医疗、健康需求的路子，这是各级政府需要认真研究对待的重要课题。
3、秦淮区的医疗卫生服务运行机制改革，受到各级领导和中央媒体的关注，并被认定为一种模式的过程，有一定的典型性和代表性。它说明，只有认真结合本地区的实际情况，找准突破口，进行系统全面的改革，才能顺应时代要求和人民的需求，才能在履行政府公共职能上有所创新，有所作为，等待观望，不思变革，不可能“有为”，更难谈到“有位”，其他工作也概莫能外。
4、任何一项改革都是一项系统工程，尽管秦淮区政府做了大量而细致的工作，但在改革推行后仍遇到一些矛盾和问题，它说明，改革不可能一蹴而就，要在实践中不断调整，不断完善，本身就是艰难的发展推进过程。
5、在政府主导的各项改革中，因其涉及方方面面的利益，需要在落实推进中不断梳理利益关系，减少和克服改革中的阻力，形成科学、合理的责权利工作机制。
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