肺结核几种不典型影像模式的思考

胸科之窗

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不典型肺结核是否蕴藏新的机制和思维？

胸科之窗病例回顾与整理

几种不典型肺结核进展模式探讨

一、不典型血播

二、结节簇集征

三、反晕征模式

四、肺囊变模式

五、结核合并机化性肺炎

不典型血播模式

（一）血播肺结核与DAD/ARDS

（二）血播肺结核随机分布结节（非粟粒）模式

（三）血播相关的特殊模式

TB DAD/ARDS尸检病理:

1.肺重量增加。

2.肺实质多发粟粒样结节。

3. 沿着肺泡腔和肺泡管的透明膜形成，上皮样细胞肉芽肿。其他包括肉芽肿血管炎，结核性支气管肺炎和梗死。

4.抗酸染色显示抗酸菌阳性。

5.肺外播散器官包括:脾脏＞肝脏＞肾脏，淋巴结、骨髓，颅内。少见包括心肌、肾上腺、胰腺、骨骼和肠等。

特点:

1.发热和呼吸困难。临床模式：I型呼衰， ARDS。

2.部分为两阶段病程，也可急性进展。

3.GGO的范围与C反应蛋白正相关,而与血浆白蛋白负相关。

4. GGO面积＞50%，发生ARDS的机会大大增加。

5. GGO分布不典型。缺乏急性或亚急性血播中上分布优势。

6.病理基础：DAD

特点

磨玻璃病变模式预后较差。一组ICU结核病例研究表明：磨玻璃影模式死亡率33.9%。

中性粒细胞/淋巴细胞(NLR) 显著升高、低蛋白血症，与死亡率相关。

病理研究表明结核肉芽肿形成障碍是主要原因。

(二)随机分布的结节（非粟粒）模式

结核病不典型血播小结

血播肺结核的弥漫性GGO模式提示DAD/ARDS风险。与机体免疫水平相关。

血行播散可表现为稀疏结节模式，为血播结核少见表现。

我们对血播机制知之甚少，粟粒性肺结核可能仅是我们已知的血行播散模式。

结节簇集征(结节间质 GGO模式）

肺结核的间质样变多由气道播散（树芽征）导致，多为继发性。影像表现为以小叶内间质异常为主，表现为细网织样影和微结节影。可发生融合坏死。也可发生肺纤维化和牵拉性支气管扩张等。

反晕征模式

环岛壁呈结节融合性实变，边界粗糙。环岛内可见GGO，微结节和细网织样阴影。

结节聚集模式与反晕征模式

1.结节聚集模式与反晕征可能为肺结核气道播散（树芽征）导致的继发肺间质异常表现。

2. 二者的高度协同性提示为机体免疫紊乱导致的系统性表现。

3.反晕征与结节聚集征的区别是：病变与正常肺组织交界处所产生的变态反应或反应性机化。

肺结核的多发囊样变模式

结核相关机化性肺炎

多种感染可导致继发性OP，结核不例外。影像学无显著特异性。临床意义不明确。由于肺泡腔和细支气管的成纤维细胞肉芽肿阻塞，树芽征少见，会对诊断带来难度。

肺结核的不典型表现机制展望

是疾病进展的一个特殊阶段?

是有机体的免疫异质性反应?

是菌株的毒力所致?

病理学-影像学？

--- 多学科合作有助于解决上述困惑!

感谢胸科之窗内外的各位专家提供病例支持!

责任编辑：刘宏宇

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