顽固性失眠，这样治能取佳效

第 2613 期

作者 / 田志伟 陕西中医学院

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊

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李军教授从瘀论治顽固性失眠的临床经验

失眠，祖国医学又称“不寐”、“不得卧”、“目不暝”，临床医学认为经常不能获得正常睡眠为特征，睡眠障碍每周至少3次，持续1个月以上，是临床上的常见病和多发病。此病多迁延日久、反复难愈，关键在于人身之正气不足和(或)里气不和，体质因素，疾病因素，药物因素，精神因素和生活压力的增大，其发病率有逐年增高趋势，严重影像患者的身心健康。

1病因病机：

本病病因复杂，总病机是阳不交阴。中医认为虚、痰、火、瘀、热及五脏皆有不寐，且多见于肝肾亏虚，心肾不交，火不归原或水不济火，心火独亢引起火热上扰心神。李军教授指出失眠症发病的原因很复杂，应分型分期辨证论治。初期以实证多见，常见病因有肝郁化火、痰热内绕、心火炽盛等。长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，常以瘀血内阻，应用血府逐瘀汤变通化裁，加镇静安神之品以清心定志，再据病情辨证论治，酌情配伍活血养血之方，或醒脾运脾之品以化浊截痰，或用疏肝解郁对证下药。

2辨证施治：

导师李军教授基于以上对病因病机的分析，强调治疗失眠宜补虚泻实、安神定志为主，顽固性失眠，多方治疗效果不佳，依据古训“顽疾多痰血瘀”，李军教授认为长期失眠患者多为肝郁痰瘀证，可以从瘀而论，药用桃仁5~10g，红花6~10g，川芎5~9g，当归10~15g，赤芍10~15g，熟地15~20g为基础方以活血化瘀，柴胡、枳壳、郁金等理气疏肝，再结合中医的不同证候表现，具体辨证分为以下四型。

2.1肝胆郁热，痰瘀扰神型：本证多因情志所伤，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，则神不安而不寐；少阳失其冲和之气，则疏泄失职，影响脾胃运化，痰湿内生。主要表现为不寐多梦，两胁刺痛，彻夜不眠，急躁易怒，目赤耳鸣，眩晕，口干苦，舌红苔黄，脉弦滑而数。治宜镇心安神，清肝泻火。在上述基础方上酌情与柴胡疏肝汤化裁。

2.2心火内炽，痰扰心神型：本证痰浊阻遏心窍，心神被蒙痰火扰心，多由于七情所伤，肝气郁结，气郁久而化火，煎熬津液成痰，痰火上扰心神；或外感热病，邪热内陷，灼液成痰，痰火扰心，心血暗耗，阴津内亏，助动心火，而烦燥不寐《不居集》里说：“心经因使心费神，曲运神机，心血被耗，心气必亏，心包之火逆甚，则心神必不宁而荡散，心烦壮热，不寐怔.....”主要表现为心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。治宜清化痰热，和中安神。在上述基础方酌情与黄连温胆汤加减。

2.3心肾不交，瘀阻心神型：本证多因肾阴不足或心火扰动所致，心火过往，肾水无力监制，或因肾水不足，不能上济心火，导致水火不能交泰，心火独亢于上，心神扰动。肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉阻络不能荣养心神。主要症状有心烦不寐，人睡困难，多梦，怔忡，心悸，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，女子月经不调，男子遗精，舌暗红，脉细数。治宜滋阴降火，交通心神。在上述基础方酌情与六味地黄丸合交泰丸加减。

2.4心脾两虛，痰瘀互结型：本证多因素体亏虚或劳倦太过则伤脾，致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，而致心神失养而不寐。脾气运化失司又可致水谷、津液失运则生痰聚湿阻滞中焦，清阳不升，浊气上泛，痰浊上蒙心窍。主要表现为不易人睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕耳眩，四肢倦态，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄白，脉细无力。本证虚实夹杂，经久不愈，治宜补益心脾，养血安神。在上述基础方酌情与归脾汤加减。

3病案举例：

4讨论：