2020年 月 日
姓名
性别
年龄
婚否
电话
住址
主诉
西医诊断
病史
体温
°C
血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻 诊
寒
恶寒 畏寒 夏天怕冷睡眠时双足不暖 手足冷
热
发热下午为甚 五心烦热 怕热 不怕热寒热往来
汗出
汗出活动尤甚 汗出不止 不易出汗 无汗 睡时汗出但头汗出 手足汗出 半身汗出 阵发汗出
口渴
口中和 口渴 饮水多 但不欲饮水 饮水多而不解渴饮水多反而更渴 喜冷饮 喜热饮
口味
口苦时有早有夜有总有 吃东西苦 反酸烧心
口感
干 平夜晨 流涎 咽痒 咽干 咽部异物感 咽痛
睡眠
不眠差不好一般定点醒梦多较好偏多嗜睡但欲寐
食欲
不能食 不振一般 旺盛老饿恶心呕吐 喜热 喜凉
疼痛
部位
头顶 侧 额 后 颈 肩 背 腰 胸部 左肋右肋 大腹 小腹 四肢关节手指端 浑身痛 头疼欲裂
疼痛
性质
胀痛 刺痛 冷痛灼痛 隐痛绞痛 重痛 空痛
酸痛 固定痛 走窜痛
大便
1次/日 3天一次下利 稀溏先干后稀 偏干如算盘子 排解迅速 粘腻 肛门灼热 肠鸣 腹胀
小便
次数 清淡 色黄 褐 血尿 不畅无夜起小便 夜起二次以上 涩痛或余沥不尽 失禁 遗尿尿急味重
情志
心烦 心中懊恼 冲动易怒 抑郁 爱叹息则舒
体能
易疲劳 困倦乏力 动则气喘 喜坐或躺
胸胁
胀满 苦满 胸闷气短 气上冲胸 呃逆 嗳气 噎嗝 心下抽搐
月经
提前 推后 先后不定 量少 多 淋漓不尽 色淡红鲜红 污黯 紫黑 血块 经前胸胁胀痛 小腹胀痛
精神
喜忘 眩晕（起则晕 旋转 头重如裹 眩冒）
乳腺
肿胀 包快 结节
浮肿
头面部 眼睑 下肢 足部
咳喘
干咳 清痰 白痰 黄痰 哮喘 呼吸喘憋 不能平卧
四肢
活动不利 无力 静脉曲张 肿胀 痉挛 抽搐
关节肿大 半身不遂 指端疼痛
孔窍
口唇起泡 牙疼 牙龈肿 眼干 鼻干 口角鼻子生疮 清涕 黄涕 喷嚏 耳鸣 口腔溃疡
他证
神态
神采奕奕 萎靡不振 双目有神 无神
皮肤
黄染 干燥 湿润 干枯 苔藓 紫癜 瘀斑
面部
红润 苍白 侮暗 痤疮 褐斑 口眼歪斜
眼睑
苍白 淡红 红润
口唇
红润 淡白 紫黑
体型
身体消瘦 正常 肥胖
他证
舌诊
舌体
正常 瘦小 胖大或满口有齿痕
舌质
正常 淡 红 青紫 绛红 尖红 边红 瘀点
舌苔
薄 厚 无 花剥 白 黄 黑 滑 燥腻
舌底
静脉迂曲 扩张 瘀斑
脉诊
左：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
右：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
他证
腹诊
心下
柔软抵抗 压痛 跳动 凉
胁下
左右 抵抗 压痛
脐周
上下左右 压痛跳动
少腹
左右压痛包块凉
大腹
软 稍软正常 膨隆 饱满 抵抗
两乳
左右 触痛 包块 结节
他证
辨证
方剂
处方
注：阳性体征用红色或其他颜色标记。2020年 月 日
姓名
性别
年龄
婚否
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住址
主诉
西医诊断
病史
体温
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血压
/ mmHg
心率
次/分
呼吸
次/分
刻 诊
寒
恶寒 畏寒 夏天怕冷睡眠时双足不暖 手足冷
热
发热下午为甚 五心烦热 怕热 不怕热寒热往来
汗出
汗出活动尤甚 汗出不止 不易出汗 无汗 睡时汗出但头汗出 手足汗出 半身汗出 阵发汗出
口渴
口中和 口渴 饮水多 但不欲饮水 饮水多而不解渴饮水多反而更渴 喜冷饮 喜热饮
口味
口苦时有早有夜有总有 吃东西苦 反酸烧心
口感
干 平夜晨 流涎 咽痒 咽干 咽部异物感 咽痛
睡眠
不眠差不好一般定点醒梦多较好偏多嗜睡但欲寐
食欲
不能食 不振一般 旺盛老饿恶心呕吐 喜热 喜凉
疼痛
部位
头顶 侧 额 后 颈 肩 背 腰 胸部 左肋右肋 大腹 小腹 四肢关节手指端 浑身痛 头疼欲裂
疼痛
性质
胀痛 刺痛 冷痛灼痛 隐痛绞痛 重痛 空痛
酸痛 固定痛 走窜痛
大便
1次/日 3天一次下利 稀溏先干后稀 偏干如算盘子 排解迅速 粘腻 肛门灼热 肠鸣 腹胀
小便
次数 清淡 色黄 褐 血尿 不畅无夜起小便 夜起二次以上 涩痛或余沥不尽 失禁 遗尿尿急味重
情志
心烦 心中懊恼 冲动易怒 抑郁 爱叹息则舒
体能
易疲劳 困倦乏力 动则气喘 喜坐或躺
胸胁
胀满 苦满 胸闷气短 气上冲胸 呃逆 嗳气 噎嗝 心下抽搐
月经
提前 推后 先后不定 量少 多 淋漓不尽 色淡红鲜红 污黯 紫黑 血块 经前胸胁胀痛 小腹胀痛
精神
喜忘 眩晕（起则晕 旋转 头重如裹 眩冒）
乳腺
肿胀 包快 结节
浮肿
头面部 眼睑 下肢 足部
咳喘
干咳 清痰 白痰 黄痰 哮喘 呼吸喘憋 不能平卧
四肢
活动不利 无力 静脉曲张 肿胀 痉挛 抽搐
关节肿大 半身不遂 指端疼痛
孔窍
口唇起泡 牙疼 牙龈肿 眼干 鼻干 口角鼻子生疮 清涕 黄涕 喷嚏 耳鸣 口腔溃疡
他证
神态
神采奕奕 萎靡不振 双目有神 无神
皮肤
黄染 干燥 湿润 干枯 苔藓 紫癜 瘀斑
面部
红润 苍白 侮暗 痤疮 褐斑 口眼歪斜
眼睑
苍白 淡红 红润
口唇
红润 淡白 紫黑
体型
身体消瘦 正常 肥胖
他证
舌诊
舌体
正常 瘦小 胖大或满口有齿痕
舌质
正常 淡 红 青紫 绛红 尖红 边红 瘀点
舌苔
薄 厚 无 花剥 白 黄 黑 滑 燥腻
舌底
静脉迂曲 扩张 瘀斑
脉诊
左：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
右：浮 沉 迟 数 虚 实 滑 涩 濡 弱 洪 微紧 缓 长 短 弦 结 散 细 促
他证
腹诊
心下
柔软抵抗 压痛 跳动 凉
胁下
左右 抵抗 压痛
脐周
上下左右 压痛跳动
少腹
左右压痛包块凉
大腹
软 稍软正常 膨隆 饱满 抵抗
两乳
左右 触痛 包块 结节
他证
辨证
方剂
处方
注：阳性体征用红色或其他颜色标记。
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