第一节 概述
创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管病之后的第四位死因。其原因大多为坠落伤、斗殴和交通事故。颅脑外伤的发生率仅次于四肢伤，居创伤的第二位，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均居首位。颅脑外伤可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑都是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。颅脑外伤的类型分为开放性颅脑外伤和闭合性颅脑外伤，前者根据致伤性质不同分为火器性和非火器性颅脑损伤;后者分为原发性和继发性二种病变，原发性脑损伤分为脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、丘脑下部损伤等，继发性颅脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内出血及血肿等。颅内出血、血肿和脑水肿、肿胀均可使颅内压升高，甚至使脑组织移位形成致命性脑疝。幕上的脑组织(颗叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下形成小脑幕切迹疝或颞叶疝;幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向惟管内形成枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。
严重的颅脑外伤后即使存活，亦常出现各种不同程度的功能障碍。轻型的颅脑外伤常可出现头痛、头昏、焦虑、注意力难以集中、抑郁等脑外伤后,严重的颅脑外伤恢复后常遗留有偏瘫、失语、记忆缺失、感知及认知障碍等并发症和后遗症，部分特重型颅脑外伤呈持续性植物状态(或称迁延性昏迷)，甚至死亡。康复系指恢复患者以前的状态而言。但就颅脑外伤而言，有些功能可以恢复，有些功能是不可能完全恢复的。对于能够完全恢复的功能应采用各种疗法促其早日恢复。
对于不能完全恢复的功能，应当使患者对病情有个正确理解与认识，顺应功能受累情况，最大限度地寻求代偿功能，减轻后遗症，以恢复患者日常生活或社会生活。近年来，随着对颅脑外伤早期诊断和治疗水平的提高，特别是CT、MRI的出现使早期诊断成为可能，降低了颅脑外伤的死亡率和致残率。此外，康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和生存质量有了明显的提高。本章将重点介绍颅脑损伤患者的康复治疗，尤其是颅脑损伤患者社区康复和康复期中各种并发症后遗症的处理。
第二节 临床 表 现
一、骨折
显露部位的骨折在急性期就已确诊，但仍有一些隐蔽部位的骨折直至转入康复病房，在进行康复治疗中出现活动受限或疼痛时方被发现。任何不可理解的肿胀、畸形或疼痛均应考虑到有无骨折的存在。
二、癫痫
颅脑损伤后患者发生癫痫极为常见。其发生概率随损伤的严重程度，如存在内陷性颅骨骨折、颅内血肿、长时间神志障碍等而增多。通常在颅脑损伤后头两年内发生最多，以后逐渐减少，有时可自愈。癫痫可根据局部和全身症状体征而确诊，但对有肌痉挛或阵挛患者常常难以诊断。对这类患者常规脑电图检查可发现典型癫痫波(棘波)而确诊，如有条件也可作24h脑电检查。
三、高血压
在急性外伤期出现高血压、心动过速和心输出量增加，可因肾上腺素和去甲肾上腺增
加所致。因此，应用β-阻滞剂有效。因心得安和甲基多巴可使高血压患者出现认知障碍，因而倾向于应用氨酰心安。氨酰心安在健康人群中虽很少能通过血-脑屏障，但在广泛性脑外伤时血-脑屏障可能被破坏，因而治疗有效。
四、心肺功能障碍
严重颅脑损伤可导致心跳骤停或节律失常。如出现呼吸障碍常提示病情严重，而且可进一步发生缺氧损害，心脏可因外伤时右心室与胸骨的钝性撞击，出现心肌酶升高、室壁活动异常和心输出量减少。中枢交感神经活动亢进可在数天内进一步加重心肌坏死，这些均可导致长期存在的心电图改变(包括出现Q波、ST段改变)，但对长期预后的影响仍未肯定。多发性外伤还可发生气胸、肺挫伤和撕裂伤，再加上大量a-肾上腺素分泌，可引起非心源性肺水肿，这又进一步加重脑缺氧。不少脑外伤患者做气管切开术以利于通气和抽吸呼吸道分泌物。
五、脑神经损伤
嗅神经损伤在颅脑损伤中最多见，并常伴随有脑脊液漏。视力障碍可有两眼出现斑点暗点、同侧偏盲以至全盲，可用眼底镜观察视神经及眼底病变;脑干或中脑、小脑受损后常出现眼球活动障碍。因颞骨骨折可伤及面神经，出现暂时性面瘫，也可呈永久性面瘫;也可因同时损伤三叉神经而发生角膜溃疡。颅骨骨折坯可破坏听神经或前庭神经通路;也可因听小骨脱位而发生传导性听力障碍。舌、咽、喉部也可在颅脑外伤中发生损伤。
六、功能障碍
1、身体方面
（1）瘫痪:由于负责肌张力和肌肉反射的大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
（2）运动失谰:肌肉收缩和张力失调导致运动失调。多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协凋和速度、时间和方向上的不准确。
（4）平衡和直立反应的障碍:大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
（5）感觉障碍:由于大脑皮层的感觉区域受损引起感觉异常或缺失;还可出现触觉辨别(痛觉、温度觉、实体觉)的紊乱;也可因脑部处理中枢损伤出现特殊感觉的功能紊乱，如视觉、听觉、味觉、嗅觉和知觉的异常。
（6）言语功能障碍:构音障碍多见。
（7）颅神经损伤:多见面神经、听神经、动眼神经、滑车神经、外展神经和视神经。
（8）迟发性癫痫:是指伤后l周后才出现的癫痫。原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
2、认知方面
（1）注意力和集中力下降。
（2）记忆力和学习能力下降。
（3）知觉障碍:空间关系问题;体像障碍;失认和失用。
（4）语言障碍:失语是最常见的问题。
3、心理和社会方面 颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。
第三节 康复 评 定
一、颅脑损伤的评估
1、功能及预后评测的评估量表
(1) Glasgow昏迷评分标准
1974年Fennett根据患者的睁眼(E)、语言表现(V)和肢体运动(M)三个因素建立了一个判断意识状态的系统，即著名的格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分标准(Glasgow coma scale,GCS)，用以对患者伤情的判断。Glasgow昏迷评分标准：
格拉斯哥昏迷评分标准
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自发睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4
不能这样 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3
不能发声 1 刺痛肢伸 2
不能活动 1
最高得分为15分，最低得分为3分，总分越低，表明意识障碍越重。8分以下为昏迷。按GCS计分多少和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损伤患者的伤情分为轻、中、重三型：
轻型：13一15分，伤后昏迷时间在30min以内。
中型：9一12分，伤后昏迷时间为30min至6h。
重型：3一8分，伤后昏迷时间在6h以上，或伤后24h内意识恶化再次昏迷6小时以上者。
有人将3一5分者由重型分出，列为特重型。
Glasgow昏迷计分法简单易行，分级明确，便于观察，已得到广泛应用。其不仅对颅脑损伤患者的昏迷程度和伤情评估有了统一标准，同时对治疗效果和预后评价有重要价值。
（2）Glasgow结果量表(Glasgow outcome scale，GOS):为了统一颅脑损伤治疗结果的评定标准，1975年Jennett和Bonel又提出伤后半年至1年患者恢复情况的分级，即格拉斯哥结果分级(GOS)，Glasgow结果分级提供了五种不同的预后:
I级: 死亡(death. D)。
II级: 持续性植物状态(persistent vegetative state. PVS)长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态。
III级: 重度残疾(severe disability, SD)不能独立生活，需他人照顾。
IV级: 中度残疾(moderate disability, MD)患者不能恢复到原来的活动水平，但能生活自理。
V 级:恢复良好(good recovery, GR)可以恢复到原来的社会活动和职业活动。成人能工作，学生能就学。
它是对颅脑外伤患者恢复及其结局进行评定，根据患者能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分为5个等级:死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。
（3）残疾分级量表（disability rating scale, DRS):包括一个逆向GCS，附加基本功能技巧、就业能力和总的依赖水平的检测。DRS主要用于中度和重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及随其时间的变化，DRS的最大优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反映到心理、认知、社会活动。
2、其他评估预后的指标:
（1）颅内压监测: 据统计颅内压5.3kPa(530mmH2O，以下时，压力高低与治疗结果无明显相关性，若达到或超过此一压力时，则死亡率显著升高;如经各种积极治疗颅内压仍持续在5.3kPa(530mmHzO)或更高，提示预后极差。
（2）体感诱发电位检查:对预后具有相当敏感性和特异性(73%一95%)，异常诱发电位愈少，在3个月内愈能取得较好恢复，如明显出现诱发电位异常，虽进行了康复治疗，最大恢复时间仍可能延长至12个月。
（3）瞳孔反射:如有瞳孔反射者50%可获得良好恢复至中度残疾，无反射者则只有4%。
（4）冰水灌注试验:冰水灌注昏迷患者耳内，如无前庭-眼反射，常表明有严重脑干功能失常，其死亡率可高达85%一95%。
（5）脑电图和脑地形图可作为脑外伤后脑机能的评价，并可对昏迷程度和脑死亡作出评定。
急性颅脑外伤后大部份神经功能可在伤后6个月内恢复，恢复朔可持续至伤后2年或更长。一般认为昏迷时间在24小时至l周的患者，治疗时间平均需要6个月，而意识丧失2一7周的患者则需1年，对伤势很重和昏迷8周以上的患者需2年的治疗时间。伤前的病患和精神因素可影响恢复过程，如过去曾有颅脑外伤、原有认知或行为异常或神经系统疾患则恢复较慢，且较少能完全恢复。颅脑外伤可加重原先的认知或行为异常。
（二）神经行为恢复阶段的评估
认知功能水平由Rancho Los Amigos医疗中心建立，它描述神经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复的原理。从无反应到有反应分为8个等级。
（三）运动功能障碍评定
详见有关章节。言语功能障碍、认知功能障碍及心理障碍评定详见其他章节。
第四节 昏迷及持续性植物状态的康复
一、昏迷的定义和预后
昏迷是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失。人的意识活动包括觉醒状态与意识内容两部分。前者是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能。后者是指人的知觉、思维、记忙、情感、意志活动等心理过程(精神活动)，还通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，届大脑皮质的功能。而意识障碍是指觉醒水平、知觉、注意、定向、思维、判断、理解、记忆等许多心理活动一时性或持续性的障碍。
昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自己或周围环境。昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。临床上，把意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。
醒状昏迷:在去皮质状态时，由于急性双侧大脑皮质弥漫性病损，皮质的高级神经活动(意识内容或心理活动)完全丧失，但当皮质下功能尚保留或业已恢复时，觉醒-睡眠周期常存在。这种单纯的高级神经活动的极度抑制，而皮质下觉醒功能正常所呈现的意识内容完全丧失，觉醒状态依然存在的分离状态，临床上称为醒状昏迷。是昏迷的一种特殊形式。
在严重颅脑外伤后通常均有昏迷，约有一半患者当昏迷时间长于6h以上，即不能恢复神志而死亡。大约有l0%的患者在伤后l个月仍无反应即进人植物状态，以后可从昏迷中苏醒并逐渐恢复功能。如昏迷时间再延长，即称为持续性植物状态吁，其时间愈长，恢复可能性愈小。
1996年中国对植物状态提出的诊断标准为:
（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。
（2）保持自主呼吸和血压。
（3）有睡眠-觉醒周期。
（4）不能理解或表达言语。
（5）能自动睁眼或在刺激下睁眼。
（6）可有无目的性的眼球跟踪运动。
（7）下丘脑及脑干功能基本保存。 '
其中认知功能丧失是指对自身或外界刺激缺乏有意识的情感和行为反应;下丘脑及脑干功能基本保存是指心跳、呼吸、血压及脑干反射可存在。
二、康复治疗与康复护理
这类患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害;或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧;甚或发生呼吸、心跳骤停而行复苏。经大力抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态。
首先，加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，严密监测颅内压和血气值，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压，防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定，防止持续性植物状态的发生。
其二，及时给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂。有报道应用抗抑郁药或抗震颤药和内源性阿片类受体阻滞剂也有一定的促醒功效。
其三，为改善脑血液供应和提高氧含量，可行高压氧治疗;并维持营养支持。如果口服和鼻饲还不能达到基本营养要求，可行胃造瘻进食;为防止关节强直和肌肉萎缩，应有计划地摆放体位、良肢位处理、关节活动度训练、低中频电疗等物理因子治疗、矫形具治疗以及推拿、按摩、针灸;为预防感染、失水、便秘、尿储留及压疮等并发症的发生，除给予适当的预防性药物外还要认真作好各项康复护理工作。
康复护理的主要目标在于稳定病情，并保留身体的整合能力。必须定期检查和定量评估患者状态，发现即使极为轻微的进步也应重视，并更新护理计划。
第六节 康 复 治 疗
功能锻炼、整体康复和重返社会是颅脑损伤康复治疗的三大主要任务。颅脑损伤后的病情多较复杂，特别是当脑组织遭受损伤时，还可引起脑内出血、蛛网膜下腔出血、脑水肿和感染等多种继发性病变，以及瘫痪、失语和癫痫等多种后遗症。因此，颅脑损伤的康复治疗具有复杂、繁重和需时较长等特点。由于颅脑损伤的类型、并发症和后遗症较多，康复治疗将贯穿颅脑损伤治疗的全过程。在早期就要注意加强预防性治疗措施，以减少并发症与后遗症，为今后的康复创造良好条件;一旦出现身残和精神障碍，就必须及早而有针对性地制订出康复治疗计划。颅脑外伤者只要抢救及时，治疗合理，再加上患者年龄多偏轻，并能积极进行功能训练，常可较快恢复，康复效果较为满意。颅脑外伤后康复治疗的主要目的是预防并发症，促进功能恢复，使其具有较好的独立生活能力。
一、功能康复
(一)早期康复
（1）维持营养，保持水、电解质平衡；:昏迷患者鼻饲饮食，所提供的热量宜根据功能状态和消化功能逐步增加，应不低于每天每千克体重30一50cal，蛋白质供应量每天每千克体重在lg以上，以维持正氮平衡，补充必要的电解质，及时纠正水电解质紊乱。
（2）中枢神经系统代谢药物:见昏迷与持续性植物状态康复治疗。
（3）肢体良姿位摆放，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。
（4）肢体被动活动：定期翻身，防止压疮，肢体被动运动，先下肢，后上肢，先大关节，后小关节。
（二）恢复期康复
此期重点应恢复其肢体功能。应基于神经生理和神经发育的原则，由于感觉和运动密切相关，且感觉神经的整合作用是中枢神经系统的一种功能。因此，通过感觉刺激如牵拉、叩击腿肌或肌腹、压迫肌腹等方法来引发运动，并通过网状结构激动系统(如视觉、听觉、触觉和温度觉等)高级中枢的刺激，使肌梭受到刺激并被激活。其次是应用有控制的感觉刺激来调节对肌梭内部牵引的敏感性。这是因为感觉和运动之间相互不可分割，动作可因感觉刺激而引起，同时还对感觉产生反馈，如皮肤、关节或肌肉的运动感觉，进而反馈控制运动，从而使运动在需要的范围内进行。
除上述对损害运动功能的肌群进行练习外，还应根据生物力学的原埋来加强肌力锻炼，改进活动范围等。
具体方法是：
1、一般性的功能训练详见“脑血管病后患者社区康复”。
2、对上肢瘫痪者，通常上肢恢复先从屈曲性联合运动开始(低级运动)，所以早期要鼓励患者进行这类联合运动，但到后期，这种联合运动可千扰正常活动功能，故应采取抑制性的联合运动，也即发展伸肌的联合运动来抑制屈肌的联合运动。可用多种刺激，包括听觉(说明动作的组成或指令)、视觉(注视如何进行)、触觉(治疗人员用手接触肢体)，最后对来自本体感受器的刺檄(如对艾何的牵批或挤压，对关节活动中进行抗阻以刺激肌臃、肌梭等)，而且使幼作具有目的性(如取物、穿衣、进食等)。当引发随意活动后，即应注意加强肌力练习。上肢应多注意伸肌肌力，以促进肌力的平衡。
3、对健侧肢体则应发展其活动能力，若优势侧为右臂，而右臂又为患肢，则应尽力发展健侧即左臂的各种代偿功能，如写字、进食、梳洗等。下肢瘫痪康复医疗的原则和方法，同脑血管病。
二、心理康复
当患者从过去健康、具有一定工作能力情况下，突然转变为肢体功能障碍，需要他人照顾，这给患者以极大的精神打击和心理压力，通常出现情绪低落、抑郁、悲观，甚至产生轻生的念头。因此，需给患者心理支持，鼓励患者能面对现实，用积极的态度配合治疗，尽快消除其消极情绪，树立信心和医务人员共同努力恢复和(或)代偿其失去的功能，回归家庭，回归社会。同时，要关心患者的心理活动，争取患者的合作，以取得积极的康复效果。在功能评定基础上，合理安排康复治疗计划，制定出切实可行的近期目标、中期目标和远期目标。
第七节 家庭康复指导
1、早湖诊断，早期治疗 颅脑损伤后的早期急救，手术治疗及药物治疗，为其防止并发症、减少后遗症，提供了必要的条件。早朔治疗不仅可以促使受损的中枢神经系统得到进一步恢复，而且可避免二次残疾。因此，只要病情稳定，应尽早康复治疗。
2、综合康复，持之以恒 既要选择适当的运动疗法，进行反复训练，又必须配合其他措施，如心理康复、生活护理、药物治疗等。实践证明:使朋单一康复治疗措施，很难达到预期效果。
3、家庭参与，协作进行 对颅脑损伤后患者应把康复训练贯穿于家庭日常生活中去，保证患者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。家属或陪护人员要掌握基本的训练方法和原则，了解训练的长期性、艰巨性及家庭康复的重要意义。
4、防止意外，定期随访 在训练过程中，陪护人员必须在旁指导，不能求快蛮干，以患者能接受为原则，防止运动量过大导致继发性损害。训练计划因人而异，采取个体化康复，积极与康复中心或康复医院保持联系，定期门诊随访。
来源《中国康复医学网》
