老年人是糖尿病高发人群，入住养老机构的糖尿病老年人比例更高，但养老机构医护人员对糖尿病老年人的管理在理念、能力和技术上差别较大。为此，我们组织老年医学、内分泌学和全科医学等学科专家，遵循实用、简捷、先进的原则，吸收国内外近年来出版的老年糖尿病管理指南，注重采用我国在该领域的管理经验，制定《中国养老机构老年人血糖规范化管理专家共识》，对入住养老机构的老年人血糖规范化管理提出30条推荐意见，涵盖老年综合评估、分层管理、运动、营养、血糖监测、极高血糖状态的识别和处理、识别大血管及微血管并发症、常用降糖药的管理、跌倒和噎呛等常见老年问题的处理、非糖尿病老年人血糖筛查、低血糖预防和处理、突发重大公共卫生事件或严重自然灾害时血糖管理及远程医疗与智慧医疗的应用等，以期提高养老机构医护人员对老年人血糖管理的水平。
-1-入住养老机构老年人的血糖管理
入住养老机构的老年人健康状态差异大(从有活力到失能失智)；养老机构医疗和管理人员对老年糖尿病的管理在理念、能力和技术上差别较大，当面临复杂情况时，如血糖管理目标需要综合考虑常见老年综合征和生存期预测，健康管理者难免感到无所适从。因此，有必要制定适合养老机构使用的血糖规范管理个体化方案。
推荐1：对养老机构70岁及以上老年人进行老年综合评估(参照中华医学会老年医学分会制定的《老年综合评估技术应用中国专家共识》)，合并肿瘤的老年人进行生存期预测评估[卡氏功能评估量表(KPS)和缓和医疗功能评估量表(PPS)]。
推荐2：养老机构医生应熟练应用老年人日常生活能力、认知功能、衰弱状态等评估工具。
推荐3：根据老年人日常生活能力、认知功能、衰弱状态及并存疾病等情况，将养老机构老年人分为3组：(1)活力老年人老而不衰；(2)半失能老年人老且衰，尚存一定功能；(3)失能老年人。对不同组别老年人分层管理，见表1。
表1 养老机构老年糖尿病患者血糖目标设定
-2-老年糖尿病患者
(一)血糖管理目标
在设定血糖管理目标时，充分考虑老年人疾病、功能状态及预期寿命，见表1。
推荐4：(1)活力老年人：预期寿命10年及以上，仍建议血糖控制目标和普通成年人一致；(2)半失能或预期寿命不超过5年的老年人，其血糖控制目标可放宽至糖化血红蛋白(HbA1c)8.0%以下；(3)失能或预计寿命不超过6～12个月的老年人，其血糖控制目标以不发生高血糖相关急性并发症则可，血糖控制目标更为宽松；(4)临终老年人不再经口或经鼻饲管道进食，可酌情停用降糖治疗。
推荐5：养老机构的医师按照不同的组别制定相应的评估间隔，以便及时识别老年人的组别变迁并调整管理策略。
(二)糖尿病患者生活方式指导
1.运动：
运动疗法是糖尿病的三大基本治疗方法之一。运动可增强周围组织对胰岛素的敏感性，改善脂类代谢，达到良好控制血糖的目的。运动同时还可改善神经和心肺功能，促进全身代谢，增强免疫力。老年糖尿病患者应采用适宜的活动方式、活动量及运动时间。
推荐6：推荐糖尿病老年人采用运动强度分级进行运动强度选择(表2)，以5～6分为中等强度，7～8分为高强度。
表2 养老机构老年糖尿病患者运动强度分级表(RPE)
推荐7：(1)活力老年人以中等强度的有氧活动为主，可周期性进行力量训练及协调性训练；(2)半失能老年人以床旁力量训练及平衡/灵活性训练为主；(3)失能老年人以肢体被动活动为主，预防并发症，维持移动能力，见表3。
表3 养老机构老年糖尿病患者活动建议
推荐8：老年糖尿病患者由于各种并发症并非均适合运动，医护人员应适时进行指导。运动量不宜过大，时间不宜过长。
推荐9：血糖5.5～16.7 mmol/L的老年人适合运动，包括病情稳定的糖尿病患者，特别是肥胖患者、糖耐量异常者。
禁忌证：(1)胰岛素特别缺乏的老年人，在补充胰岛素前不适合运动；(2)血糖极不稳定；(3)糖尿病视网膜病变眼底出血；(4)糖尿病肾病严重肾功能不全；(5)重度高血压未控制、严重心脑血管疾病未控制或不稳定；(6)其他合并急性感染、酮症酸中毒、肺心病等严重情况。
2.营养建议：
老年糖尿病患者为保持血糖在理想范围常自行控制饮食，减少主食和肉类摄入最常见，长期能量和优质蛋白质摄入不足易增加罹患其他疾病的风险。由于不同组别老年人的临床结局及血糖管理目标均有不同，推荐按照不同的组别制定相应的营养措施，同时应根据老年人的组别变迁及时调整营养方案。见表4、表5。
表4 养老机构老年糖尿病患者营养饮食总原则
表5 全天膳食推荐总量及三餐分配
推荐10：采用合理的生活方式，包括调整饮食结构及饮食习惯，适当运动进行血糖管理。
推荐11：不同组别的老年人在营养饮食总原则、膳食推荐总量及三餐分配上均无明显区别，尤其应注意管饲糖尿病老年人营养需求与普通老人一致。
若采用自备食物匀浆的方式喂养，应做到食物种类多样，每餐均有主食类、肉蛋类、蔬菜类、油和盐。同时，管饲也应做到定时定量，尽可能保证每天能在相同时段管饲，管饲量尽可能保证每餐一致，更有利于进行血糖管理。管饲应注意防呛咳及返流误吸，每餐前减压胃肠道，关注减压出的液体量及颜色，若耐受差，可咨询临床医师或营养师，选用全营养配方食品。
(三)血糖监测
血糖监测是养老机构中糖尿病管理的重要组成部分，目前养老机构常用的方法是利用血糖仪进行指尖血糖监测，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
推荐12：有条件的养老机构可检测HbA1c和进行持续葡萄糖监测(CGM)。
CGM作为一种血糖监测技术，无须采血针及试纸，随时监测血糖，可提高养老机构老年人监测血糖的依从性，有条件的养老机构可以进行，见图1。
▲图1 养老机构糖尿病患者血糖监测方法及工具
血糖检测的频率与时间需要根据血糖控制情况、低血糖情况、胰岛素应用、伴发疾病情况确定。
推荐13：当糖尿病患者血糖波动大、低血糖风险高、药物调整期、伴发病病情变化时增加点血糖的监测(图1)。
各时间点监测血糖的时间范围见表6，血糖监测的基本原则见表7。
表6 各时间点监测血糖的时间范围
表7 血糖监测的基本原则
(四)极高血糖
养老机构老年糖尿病患者常见的极高血糖状态包括高渗性高血糖状态和糖尿病酮症酸中毒，是糖尿病的两种最严重的急性并发症。高渗性高血糖状态是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖、血浆渗透压升高、脱水和意识障碍为主要表现，通常无明显的酮症和代谢性酸中毒。老年糖尿病患者是高渗性高血糖状态的最主要人群。高渗性高血糖状态比糖尿病酮症酸中毒的病死率更高，约为糖尿病酮症酸中毒病死率的10倍，感染是高渗性高血糖状态的主要诱因。高渗性高血糖状态的诊断标准包括：血浆葡萄糖水平≥33.3 mmol/L，有效血浆渗透压≥320 mOsm/L，无明显的代谢性酸中毒和酮症。
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱、临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的区别主要基于是否存在酮症酸中毒和高血糖的程度。尽管老年糖尿病患者中的糖尿病酮症酸中毒并不常见，但一旦出现，老年糖尿病患者较年轻糖尿病患者更可能出现各种并发症，导致器官系统功能损害，最终导致不良结局。同时，糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态并存亦并不少见。
1．极高血糖状态的识别和诊断：
养老机构医师和护理人员处理极高血糖状态最重要的是及时识别糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态。具体识别和处理流程见图2。
▲图2 养老机构极高血糖的处理
推荐14：(1)望：患者是否有意识障碍？是否有深大呼吸、皮肤潮红或发热？(2)闻：患者呼气是否有烂苹果味？(3)问：是否有心慌出汗，是否有食欲减退、恶心呕吐、口渴多饮或腹痛？(4)查：空腹血糖≥16.7 mmol/L或随机血糖≥20 mmol/L，应高度怀疑糖尿病酮症酸中毒，若养老机构有条件，可检测尿酮或床旁检测血酮。
2．极高血糖状态的治疗：
糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态治疗均遵循下列治疗原则。
推荐15：尽快补液恢复血容量、降低血糖、纠正电解质及酸碱失衡，同时积极寻找并去除诱因、防治并发症、降低病死率。老年糖尿病患者怀疑糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态都应紧急处理后立即转诊。
处理流程见图2。
(五)识别大血管及微血管并发症
老年糖尿病患者大血管病变(包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病变、下肢血管病变)和微血管病变(视网膜病变、肾病、足部问题和周围神经病变)是2型糖尿病的常见并发症，严重影响患者的生存质量，已成为致死致残的主要原因。
推荐16：应根据老年糖尿病患者的症状、体征对其大血管及微血管并发症进行及时识别，病情加重时转诊至二级及以上医院处理。
具体流程见图3。
▲图3 养老机构医务人员对大血管及微血管并发症的识别和处理
(六)糖尿病患者常用降糖药的管理
糖尿病患者通常都需要接受降糖药物治疗，而老年糖尿病患者在用药过程中需特别注意低血糖风险。
推荐17：应着重开展低血糖警示教育，尤其是对需使用磺脲类、格列奈类降糖药和胰岛素的老年患者；在用药过程中应监测血糖；为了保证降糖效果同时降低用药风险，患者需遵从适宜的方法用药；注射剂型的药物应在腹部、大腿或上臂皮下注射，并注意轮换注射点。
各类降糖药的具体用法及常见的不良反应见表8。
表8 各类降糖药的用法及常见不良反应举例
(七)老年糖尿病患者合并常见老年问题的处理
1．跌倒：
老年糖尿病患者因多种原因容易发生跌倒，导致骨折、颅脑损伤等严重问题。对于糖尿病老年人跌倒的管理重点在于筛查和预防，见图4。
▲图4 养老机构老人跌倒评估流程
推荐18：对养老机构糖尿病患者每年至少进行1次跌倒风险筛查。当老年人发生跌倒时，应首先排除是否由低血糖导致。
2．噎呛：
噎呛与糖尿病老年人低血糖、营养不良等临床不良事件密切相关。
推荐19：对养老机构老人进行吞咽功能评估，可选择反复唾液吞咽试验或EAT-10量表。存在噎呛风险的老年人，通过改进喂养方式、食物性状等干预可减少大部分噎呛的发生(图5)。部分老人需要鼻饲管饲，以提供营养，但并不能有效避免呛咳和误吸。
▲图5 养老机构老人吞咽功能评估和生活方式预防噎呛
养老机构非糖尿病老年人筛查流程见图6。
注：2 h-OGTT：糖负荷后2 h血糖
▲图6 养老机构非糖尿病老年人筛查流程
推荐20：糖尿病往往有较长的无症状期，在糖尿病前期进行干预可以预防或延缓糖尿病的发生。老年人为糖尿病高危人群，建议养老机构每年至少进行一次糖尿病筛查。
推荐21：空腹血糖检测简便易行，适合作为养老机构的常规筛查方法，但在老年人群中空腹血糖检测的特异性和敏感性降低，存在漏诊可能性。《中国糖尿病风险评分》(附表1)可用于辅助筛查，总分≥25分者，须行空腹血糖和糖负荷后2h血糖(OGTT)明确是否患有糖尿病；暂不推荐将HbA1c应用于养老机构糖尿病常规筛查。
推荐22：空腹血糖<6.1 mmol/L和(或)2 h-OGTT<7.8 mmol/L，即正常血糖范围，建议每年至少复查一次。
推荐23：空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)2 h-OGTT≥7.8 mmol/L，为空腹血糖受损、糖耐量异常的糖尿病前期或糖尿病阶段(表9)，推荐由糖尿病或内分泌专科进行确诊并制定诊疗方案。
表9 糖尿病筛查结果分类(WHO1999)
-4-低血糖
定义：低血糖是指非糖尿病患者静脉血糖低于2.8 mmol/L，糖尿病患者静脉血糖低于3.9 mmol/L。由于老年人低血糖阈值较低，当养老机构老年人血糖低于5.0 mmol/L时，应提前尽快处理低血糖，并调整降糖方案。
症状：饥饿、心悸、出汗、震颤、面色苍白、头晕、无力等。老年人很少有低血糖前驱症状，直接表现为眩晕、定向障碍、突发行为改变，甚至心律不齐、心肌梗死、跌倒、晕厥、抽搐、昏迷等严重临床事件。
推荐24：养老机构血糖监测不如医院频繁，主要通过健康教育和早期识别低血糖以避免低血糖发生。
推荐25：老年人低血糖前驱症状血糖阈值和低血糖阈值很接近，当出现低血糖症状时，血糖可能已经低于3.9 mmol/L。对于养老机构老年人，建议放宽低血糖诊断标准。血糖低于3.9 mmol/L时，应立即处理低血糖；血糖低于5.0 mmol/L时，应提前尽快处理低血糖。
推荐26：无论老年人是否患有糖尿病，在发生低血糖时，均按照图7处理。若老年人短期内反复发作低血糖，应转诊至综合医院寻找导致低血糖的原因。
▲图7 低血糖处理流程
-5-突发重大公共卫生事件或严重自然灾害时血糖管理
突发重大公共卫生事件，使患者、家属经受生理、心理痛苦，医疗供给也面临重大挑战，出于人道主义原则，无论患者生存预后如何，都不应被放弃。
推荐27：给予接近生命末期老年患者积极的全人医疗照护，旨在改善患者的生活质量。
养老机构需遵照《养老机构管理办法》(中华人民共和国民政部令第66号)的要求，提前制定突发事件应急预案。
推荐28：重大公共卫生事件或严重自然灾害等突然发生时，老年患者防范意识和防范能力薄弱，居住环境、生活习惯等改变可能引起糖尿病血糖控制不稳定、基础疾病加重和新发并发症，养老机构应为老年人提供必要的安全防护措施和适时的情绪疏导、心理支持、危机干预等服务。
推荐29：养老机构突发重大公共卫生事件或严重自然灾害时血糖管理流程见图8。
▲图8 养老机构突发重大公共卫生等事件时糖尿病应急管理流程
2020年远程医疗得到迅猛发展，互联网+医疗的战略也迅速落地。远程医疗与智慧医疗技术可以弥补养老机构专业人员的不足，利用远程和智慧医疗技术，能够整合资源，优化血糖管理。
推荐30：鼓励养老机构与综合医院建立远程教育、会诊平台以提高诊疗水平，推荐有条件的养老机构充分利用基于医疗物联网的各种设备进行血糖监测，利用智能手机APP及相关的智能终端，连接远程慢病管理中心，实现对血糖的远程精细化、系统化管理。【整理摘编：时英平】
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