胸部手术后
二、诊断要点
从疾病诊断上，患者明确为胸部手术后。而从康复的角度，更重要的是确定其康复治疗分期。具体康复治疗分期及相应的康复目标如下：
1．手术前：术前主要康复目标是先进行呼吸训练（局部呼吸、腹式呼吸等）和咳嗽方法的训练，以提高术后康复训练的效率。
2．术后早期：手术后1～2周。 手术切口处于愈合阶段，注意避免增加手术切口张力的活动，主要康复目标是避免发生继发性功能障碍，措施包括体位、床上活动、呼吸训练、健肢主动活动、手术侧轻柔被动活动、理疗等。合并患侧肢体水肿时酌情增加压力治疗、向心性按摩、理疗和肢体抬高等措施。
3．术后中期：手术后2～6周。手术切口已经拆线、伤口基本愈合。主要康复目标是促进身体功能障碍的恢复，在上述锻炼的基础上，增加主动的患肢肌肉活动训练、关节活动训练、呼吸训练、牵张训练（防治继发性脊柱侧弯）、日常生活活动训练和作业训练等。
4．术后恢复期：手术后7周以上。主要康复目标是恢复原先的生活和工作能力，措施主要包括健肢和患肢的肌力和耐力训练、关节活动训练、牵张训练（防治继发性脊柱侧弯）、有氧训练、日常生活活动训练和作业训练等。
三、康复评定
主要包括肌力、关节活动范围、肢体围度、疼痛程度、日常生活活动能力评定等。
四、康复治疗
1、治疗原则 在不影响手术切口愈合，不增加切口张力的前提下，采用积极主动训练的手段，改善呼吸、避免粘连、挛缩和肌肉萎缩、预防脊柱侧弯。
1）、局部加压呼吸法：用于肺切除术后余肺膨胀和消灭残腔。宜于术后第2d即开始。方法：患者仰卧位，在残腔部位用手或沙袋（0.5～1.0 kg）紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起。维持2～3 s，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2～3次，休息1min，重复进行，可逐渐增加训练次数。
2）、腹式呼吸法：仍然强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。具体方式与上述相同。
3）、下胸呼吸法：可由治疗师或家属用手挤压下胸部两侧，吸气时要求对此压力而扩张下肺部。此法有利于胸腔渗液吸收。
4）、单侧呼吸法：患者健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活动，呼气时手臂放下。该方法常在一侧胸腔积液开始吸收后进行。
4、咳嗽训练 咳嗽的正确步骤为：深吸气以达到必要吸气容量；短暂闭气以使气体在肺内得到最大分布；关闭声门以进一步增强气道中的压力；增加腹内压来进一步增加胸内压；声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。咳嗽时可以用手保护创口。
5．促进胸腔积液吸收 术侧胸膜腔可因反应性渗液而出现积液，如吸收过慢，则常因渗液中富有蛋白而形成胸膜粘连和肥厚，出现继发性限制性肺功能减退。
治疗方法：患者侧卧位（健侧在下），局部加压作对抗压力的诱导呼吸；也可在深吸气同时作患侧臂外展、抱头动作，呼气时还原，有助于增加患侧胸壁活动度，改善胸膜淋巴循环，从而加速引流吸收。
6．肩关节活动训练 术侧肩关节早期可因疼痛和肌肉痉挛而出现活动受限，后期可因胸壁手术疤痕挛缩影响肩关节活动，也可因长期肩关节活动过少，发生肩关节粘连而致活动障碍。因此，应术后早期鼓励患者术侧肩关节主动活动，如活动不充分可采取助力活动。
活动方法：患者体前屈，患侧上臂放松，自然下垂，作前后、内外绕环摆，直至出现手指发胀、发麻，2～3次/d。如已形成肩关节粘连，则在放松下垂摆动后，增加手持1～2kg重物的下垂摆动。吊环、悬挂、肩梯、肩关节回旋器，或体操等均有助于肩关节功能恢复。注意任何活动不应使疼痛明显加重。
7．预防脊柱侧弯 胸腔手术常切断大块胸背肌群，导致肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈，最常见的是脊柱凸向术侧。胸廓改形术可因肋骨切除，使该侧胸廓失去支持，表现为向术侧倾斜而突向健侧。康复治疗方法为：
1）、牵张挛缩侧肌群：患者术侧肩关节作外展并高举过头、抱头，同时身体作向健侧屈。或取爬跪位，健侧臂支撑，患侧臂上举。
2）、增强术侧肌力：患者站位作患侧臂负重物的外展、上举、扩胸等训练。（注意：胸骨切开手术者在胸骨愈合前不宜作扩胸训练）。患者也可采用爬跪位，两上肢支撑或术侧臂支撑作躯体前后训练。
3）、脊柱悬挂牵张：患者两手抓握高处横杠，两膝屈曲下蹬向下牵伸（由于术后体弱，两足可不离地），每次保持20 s左右，重复10次。两膝屈曲深度逐渐增大，以加大牵张挛缩肌群和纠正脊柱弯曲的力度。此法仅适用于术后2～3月后。
4）、日常姿势：平时宜注意保持正直体位，以随时纠正脊柱侧屈，特别在工作时更应保持上体正直。挎包时宜置于健侧肩。睡眠时鼓励术侧卧位，促使脊柱垂向术侧。胸廓改形术则采取术侧卧位可牵伸挛缩肌群。
8、注意事项
1）、适应证为术后全身情况稳定、无出血、无感染、愿意主动配合者；禁忌证为手术后出血、感染、发热、全身情况不稳定、患者不愿意接受治疗或不能主动配合等。
2）、各阶段的康复治疗都需要以综合手段进行，具体可注意参照本节诊断要点内容。
3）、训练时应避免患者情绪紧张，选择放松体位。
4）、避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。
5）、术后早期应避免手术切口张力增加的活动。
6）、训练强度要适当，避免疲劳。
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