人口老龄化已成为我国本世纪面临的重大挑战之一。随着老龄人口寿命的延长，失能、半失能老年人口比例的增长，更多老人不得不面对在生命后期中“带病养老”，不得不面对养老与医疗双重问题。一方面是人口老龄化伴随我国人口和经济政策等导致的传统家庭照料功能大幅度削弱，另一方面，社会化养老体系建立中医疗和养老在原有体系中的并行发展，缺乏整合。
2011年12月26日，国务院发布《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》（以下简称规划），提出建立以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系。其中机构养老服务建设重点之一是老年养护机构，此类机构主要为失能、半失能老人提供专门服务，包括生活照料、康复护理、紧急救援，鼓励在老年养护机构中设医疗机构，并提出重点推进供养型、养护型、医护型老年设施建设。这可以作为追溯我国医养结合最早的政策之一。由此，也开始了我国构建医疗和养老整合服务体系的新阶段。
一.医养结合相关政策
以下我们将用一张图片回顾几年来国家有关医养结合的政策（见图1）。
图1 国家医养结合的相关政策
在这些相关政策中，重点强调了以下几方面的工作和任务（见图2）：
图2 医养结合政策重点
1.统筹和合理布局医养老服务资源，主要包括：
■ 推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养机构等间的转诊与合作；
■ 扶持和发展护理型养老机构建设；
■ 推动中医药与养老结合。
2.促进卫生资源进入养老服务领域，主要包括：
■ 养老机构设置医疗机构；
■ 医疗机构与养老机构签订协议；
■ 要探索医疗机构与养老机构合作新模式。
3.建立健全保险制度，主要内容：
■ 健全医疗保险机制。解决养老机构内设医疗机构的医保定点；
■ 完善医保报销制度，解决老年人异地就医结算；
■ 积极探索和发展长期照护保险；
■ 鼓励商业性的健康险、护理险建设。
4.医养人才培养。主要包括：
■ 养老机构内医护人员纳入卫生计生部门统一管理；
■ 加强对养老机构中医务专业人员的培训等。
二.医养结合内涵
不论医养结合还是医养融合的说法已经提出几年时间，不论从政策层面，还是市场实践，都对此都有了一些经验和体会，到了有话要说，有话可说的地步。基于此，我们从概念和理念本身系统剖析一下医养结合的内涵。
“医养结合”概念的提出相对比较具有中国特色，也是在进行国际交流中养老界同仁较为困惑与纠结的问题。其实，“医养结合”具有整合照料的含义，近似于美国的管理性医疗服务，基于资源整合理论。医养结合也不是简单的医疗与养老职责的相加，需要满足资源利用合理化基本原则，包括
> 精准合理的服务定位
> 政策配套与顶层设计
> 医疗和养老服务模式有机整合
> 按供需平衡需要合理配置资源
> 资源共享避免重置与浪费
根据上述原则，医养结合的概念需要建立在服务对象的精准定位上。社会化养老服务的刚需来源于自我照顾能力不足的老人，或家庭功能或照顾者能力不足的老人，而这其中如果将养老服务与医疗服务需求作为两个需要维度的话，强调老年照顾中的医疗和照护两个方面，那么医养结合的服务对象主要基于以下两大类型6种情况：
第一大类型：突出“医+养”方式，主要针对疾病或残障导致的独立生活能力受损者，需要以医疗为主，同时还需要配合中、长生活照料，如蓝圈部分。
第二大类型：突出“养+医”方式，主要针对高龄导致的身心功能的障碍或不足者，需要社会化养老服务，但同时伴有卫生、医疗保健需要，如红圈部分。它区别于传统生活照料为主的养老服务，不仅包括日常起居、文化娱乐、精神心理等服务，更重要的是包括医疗保健、康复护理、健康检查、疾病诊治、临终关怀等专业医疗保健服务。
图3 医养结合服务需求对象
第一类型主要集中在医疗机构为主体，重点解决出院后服务或急性病恢复期患者，重点解决医疗服务的效率提高后，延续性服务的需要，其对象不仅仅为老人，还包括其他中、长期照料者，因此，国外将此领域定义为中长期照料的范畴，这也可以解释为什么长期照顾保险并不特指养老服务保险的问题。对此，我们会辟专栏进行讨论。
第二类型是针对养老服务中医疗问题的解决或模式的整合，也是养老服务中医养结合关注的重点。养老机构与医疗机构的关联服务最早从1994年《国家二级福利院评审标准》中就已经提出，养老机构管理医院化。但实践证明医院化管理模式不适应与养老机构管理。一些大型公办养老机构同时具有养老和医疗功能。但这种模式也仅仅存在于少数政府提供人员编制和资金支持，缺乏市场竞争和市场化经营压力的公办机构。
2002年北京市出台了全国第一个养老服务地方标准——《养老机构服务质量标准》，提出解决医疗服务的三种方法：成立内设医疗机构（医院、门诊部、医务室、护理院，由养老机构自己管理或医疗机构直接管理等形式均可）；与附近的社区医疗机构合作签订协议由医疗机构提供服务；与综合医院建立绿色通道解决老年人住院医疗急诊就医问题。
2003年北京市政府又出台了全国第一个涉及养老机构内设医疗机构的地方标准——《养老机构内医务室服务质量规范》，基本解决了北京市养老机构内设医疗机构如何服务、如何管理的问题，规范了医疗服务行为，同时对养老机构解决医保定点单位确认起到了促进作用。
2014年北京市又对248家没有内设医疗机构的养老机构进行了“医疗服务保障情况调查”调查显示，248家养老机构通过与附近社区医疗机构签订协议建立医疗合作的方式基本解决了老年人就近医疗服务的问题。
至此，我们梳理了养老服务中的医养结合问题，即在养老服务中重点解决以下医疗保健问题，包括
> 基本医疗保障，如老人药物管理、慢病管理
> 健康管理与维护，如健康档案、康复护理、心理慰藉、营养支持
>日常协助就医和紧急医疗援助
> ……
因此，我们可以将医养结合服务模式用一张图来进行归纳和总结，借以释义医养结合模式的内涵（图4）。
图4 医养结合模式与内涵
【整理编辑：时英平】
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