结核菌素皮肤试验（TST）和γ-干扰素释放试验（IGRA）是目前临床用于诊断结核分枝杆菌感染的两大辅助诊断方法。
不过，IRGA也受多种因素的影响，结果判读也有一定的难度。正好，中华医学会结核病学分会在今年2月发布了《结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验及临床应用专家意见（2021年版）》，咱们就借此机会来看一看IRGA诊断结核的价值究竟有几何？
IGRA的基本原理和分类
结核分枝杆菌感染者体内致敏的T细胞，在体外再次接受结核特异性抗原刺激后，激活的效应T细胞能够产生抗原特异性γ-干扰素（IFN-γ），IGRA正是通过检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激T细胞产生的IFN-γ，来判断机体是否存在结核分枝杆菌感染。
IGRA选取的特异性抗原是在卡介苗和大部分NTM中普遍缺失的早期分泌抗原靶6（ESAT-6）和培养滤液蛋白10（CFP-10），与新鲜采集的外周血单个核细胞充分混合孵育。
值得注意的是，堪萨斯分枝杆菌、海洋分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌、胃分枝杆菌等几种NTM也存在上述抗原，因此IGRA阳性需要排除这几种NTM的影响。
根据检测技术的不同，IGRA主要分为2种，一种是应用酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测IFN-γ的释放水平，另一种则是应用酶联免疫斑点法（ELISPOT）检测外周血单个核细胞中释放IFN-γ的效应T细胞数量，也就是通常所说的T-SPOT.TB试验。
大多数IGRA检测结果会根据生产商确定的临界值而报告为阳性、阴性、临界性、不确定或无效，并附上检测数值（ELISA检测附上IFN-γ绝对值，T-SPOT.TB检测附上斑点形成细胞数）。
那么这两种检测方法究竟孰优孰劣呢？与ELISA相比，T-SPOT.TB具有更高的敏感性，且受免疫抑制的影响更小，因此指南建议优先使用T-SPOT.TB。
IGRA在结核潜伏感染中的应用
结核潜伏感染是指机体感染结核分枝杆菌后，对其抗原刺激产生持续性免疫应答反应但没有发生结核病临床表现和影像学改变的持续性感染状态。
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、免疫抑制剂使用者、肺结核患者的密切接触者、透析患者、器官移植患者、矽肺患者等是结核潜伏感染的高危人群，IGRA和TST均可用于高危人群的结核潜伏感染筛查。
不过，由于部分高危人群（如HIV感染者、免疫抑制剂使用者等）可能存在免疫抑制状态而影响免疫学检测结果，IGRA阴性不能完全排除结核潜伏感染，需要结合临床表现排除免疫功能低下、接受免疫抑制剂治疗等导致的假阴性结果。
其中，HIV感染者是结核潜伏感染再活动风险最高的人群，估计结核再活动的年发病风险接近10%，因此指南建议对初始IGRA阴性且CD4 T细胞计数<200/mm3的HIV患者，在接受抗HIV病毒治疗且CD4 T细胞≥200/mm3之后，应再次进行IGRA检测，以免漏诊。
此外，对于免疫抑制人群，指南表示可考虑同时使用IGRA和TST以提高检测的敏感度，任何一个检测阳性均判定为感染状态。
IGRA在活动性结核中的应用
结核分枝杆菌病原学阳性一直以来都是诊断活动性结核的金标准，因此病原学检查（包括涂片、结核分枝杆菌培养或结核分枝杆菌核酸检测）结果为阳性的患者，不建议再进行IGRA检查（图1）。
图1 IGRA用于活动性结核的辅助诊断建议
与肺结核相比，肺外结核具有临床表现不典型、菌量少、取材困难等特点，是结核病诊断面临的一大严峻挑战。IGRA在肺外结核的诊断中具有一定的价值，但是敏感度及特异度欠佳，且不同部位的肺外结核IGRA诊断性能有差异。
胸腔积液T-SPOT.TB是目前常用于诊断结核性胸膜炎的IGRA检查，不过胸腔积液T-SPOT.TB的反应水平比外周血高，设立判断阈值时不能以外周血的判断水平作为参考，需要实验室根据自身情况确定阳性阈值。
此外，非结核性胸膜炎患者也会出现IGRA阳性结果，这可能是由于炎症或出血导致结核特异性细胞从血液进入胸腔所致。因此，指南建议胸腔积液和外周血T-SPOT.TB检测同时进行，以起补充或辅助性诊断的作用。
在其他非血标本（如腹腔积液、心包积液、脑脊液、关节液和肺泡灌洗液等）中，IGRA尚缺乏统一的操作流程和判断标准，诊断价值还有待进一步评估。
刚刚咱们谈到的都是IGRA在结核诊断中的价值，那么IGRA能否用于监测抗结核治疗的效果呢？
由于体内可能存在非结核特异IFN-γ反应，只有10.2%的结核病患者治疗后IGRA转变为阴性，而在肺外结核患者中，IFN-γ浓度并不会随治疗时间而变化。因此，IGRA不能很好地反映与结核菌载量（治疗效果）的关系，指南不建议IGRA用于监测抗结核治疗效果。
总而言之，IGRA相比于TST在诊断结核菌感染上具有更好的特异度和敏感度，但是仍存在一定的不足。期待今后随着检测方法的改进以及新抗原的应用，IGRA能够在结核诊断中发挥更大的价值。
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