心力衰竭利尿剂的使用总结

 适应证 :有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级）推荐。
利尿剂的分类:

（1）袢利尿剂 ：作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

①40 mg呋塞米、20 mg托拉塞米、1 mg布美他尼三者利尿效果相当。

②呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg）。

③液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。
（2）噻嗪类利尿剂 ：

①作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。

③在肾功能减退[eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）]
患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80 mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

（3）保钾利尿剂 ：
①氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na 重吸收，减少K 分泌，利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用。
②醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。1.临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25 ～ 50 mg。2.要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50 ～ 100 mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。

（4）血管加压素V2受体拮抗剂 ：精氨酸血管加压素（又称抗利尿激素）由下丘脑视上核和室旁核分泌，通过神经干输送至垂体神经后叶中储存，需要时分泌入血液。血管加压素作用于肾脏集合管细胞基底膜侧的V2受体促进自由水吸收，其非渗透性分泌增高是心衰容量负荷过重的重要机制之一。
①血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，有利于消除器官组织水肿和维持血管内容量稳定。

②普坦类药物的代表药物为托伐普坦。临床研究显示在传统治疗（包括袢利尿剂）基础上加用托伐普坦，可增加尿量、减轻体重、改善淤血症状，短期临床症状改善，不影响神经激素、肾功能及电解质水平。

③托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，利尿作用也不依赖于血钠和白蛋白水平。

④该药对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著，对于老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高
危人群，托伐普坦依然有效。

⑤EVEREST、TACTIC等研究发现，在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻患者体重、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应。

⑥QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15 mg/d，共7 d，可显著减轻体重，保持液体负平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张体征，安全性良好。剂过敏或者存在不良反应。


★不良反应及处理
（1）电解质丢失 ：袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的
发生风险更高。

★①利尿剂导致的低钾血症、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。

★②出现低钾血症及低镁血症时可增加ACEI/ARB用量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。血钾浓度为3.0 ～3.5 mmol/L，可给予口服补钾治疗，血钾浓度＜ 3.0
mmol/L，应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。


★低钠血症（ 血钠浓度＜ 135 mmol/L）时，应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。

★（2）低血压 ：在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生低血压。出现低血压（收缩压＜ 90 mmHg）
时，应区分容量不足和心衰恶化。多发生于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不
足或血钠水平过低的患者。应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血症状及体征，
利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂[如硝酸酯、钙通道阻滞剂（calcium
channel blocker，CCB）]的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。