血管通路手术实战案例58：肱动脉AVG闭塞后继发感染及肱动脉血栓一例

患者，男性，40岁，维持性血液透析治疗近4年。

血管通路史：2017年09月，行左侧肘下位头静脉-肱动脉AVF，维持透析2年后闭塞。2019年09月，行左侧肱动脉-贵要静脉普通型AVG，使用4月后感染，行AVG部分切除术；并间断予以抗生素治疗7月。过渡通路为右股静脉NTC。

2020年08月，第一次入院，行感染AVG切除术，抗感染治疗后拔除NTC，左上肢上臂肱动脉-贵要静脉即穿型AVG术。

 

2021年04月（左上肢即穿型AVG术后使用8月余），患者AVG在自行注射稀释口服药物4次后闭塞。使用右颈内静脉NTC过渡透析。

第二次入院查体：左上肢人工血管移植内瘘无搏动及震颤，近腋窝处人工血管表面皮肤发红；左侧手部肿胀。左侧肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动可及。

血管超声：左侧肘下位头静脉-肱动脉吻合口处有血流信号。AVG有皮下液性暗区。人工血管及贵要静脉内有混合性回声充填。

结合患者病史、超声及化验：考虑患者目前人工血管闭塞，并有局部感染征象。予以抗感染治疗。此外，患者目前左侧手部肿胀，考虑与首次自体内瘘未完全闭塞，上臂无头静脉、贵要静脉也闭塞；血流通过穿静脉回流，且穿静脉回流不畅有关。遂行首次内瘘吻合口关闭术。

术后，患者左手部肿胀逐渐减轻并消失。

抗感染数日后，复查超声，原人工血管表面液性暗区消失，感染指标恢复正常。考虑患者人工血管及贵要静脉内血栓为混合性血栓，其内成分与口服药物有关。单纯的PTA治疗，可能会导致肺栓塞风险。与患者及家属沟通后，行开放手术重建人工血管。即将原人工血管动脉段、静脉段分别离断，然后取栓，贵要静脉游离取栓；将原动脉段人工血管与近腋静脉处贵要静脉吻合；原静脉段人工血管与肱动脉重新端侧吻合。以重建内瘘。

但重建手术后，开放血流，无震颤。术中超声复查，贵要静脉近腋静脉处血管内膜毛糙增生。考虑其血管条件不佳；遂关闭皮肤切口。

术后两周，患者诉近腋窝处皮肤切口处有脓液渗出。考虑其人工血管感染。

第三次入院查体：左侧肘窝处肱动脉、左侧桡动脉、左侧尺动脉搏动好；近腋窝处切口有脓液渗出。

血管超声复查：人工血管其表面有液性暗区，左肱动脉中段内有血栓形成。左侧桡动脉及尺动脉血流流速理想。

在完善相关检查后，行人工血管切除术。

术中探查发现：人工血管近肱动脉处吻合口破裂，无出血；完整切除人工血管。并结扎肱动脉中段远心端。

术后人工血管培养示：溶血葡萄球菌。

与患者及家属沟通下一步血管通路。患者左上肢肱动脉血栓形成，不考虑再次行左上肢人工血管移植内瘘。右上肢前臂皮肤有破损，其右上肢上臂头静脉及贵要静脉纤细，肱静脉（束臂）3.0mm，血管条件较差；目前右颈内静脉NTC已留置近2月；不建议行人工血管移植内瘘术。遂行右颈内静脉TCC置入术。手术顺利，导管尖端位置理想，血液透析治疗血流量好，能够满足血液透析需要。

 

— 讨 论 —

1、患者肱动脉血栓形成原因：考虑与患者肱动脉反复行内瘘术、感染等因素有关。

2、患者前臂人工血管感染后，单纯的局部切除，容易导致反复感染，需要完整的切除感染人工血管并重建动脉吻合口。

3、患者能够直接结扎肱动脉而不导致肢体缺血的原因：

（1）该患者未行桡动脉、尺动脉内瘘术；

（2）肘窝处肱动脉远心端搏动良好；

（3）多次行动静脉内瘘术，其动脉会进一步代偿发育增粗，增加血流量。

（4）肘关节网的存在；

（5）前苏联卫国战争统计资料：在臂部中1/3或者肘窝处结扎肱动脉的坏死率仅4.4%。

4、人工血管移植内瘘仅供血液透析使用，不可自行用作他途，否则有增加感染风险。

参考文献

庞刚、张为龙著《人体血管与血管吻合临床解剖学》p175