血小板减少通常是指外周血小板计数 ＜ 100 × 10⁹/L，虽在临床上并不常见，但当和冠心病交织在一起，对患者来说或许是致命的。最近 10 来天，67 岁的王阿姨总是出现活动后胸痛，休息数分钟能够缓解。开始她并没有放在心上，但最近 2 天这一症状发作越来越频繁，持续时间也越来越长。于是她就让孩子陪着去附近医院的心内科就诊了。主任经过简单地询问后就建议王阿姨住院查冠脉造影。虽然王阿姨心存顾虑，但当主任向她简要介绍冠心病的危险性之后，她打消了顾虑，打算住院查一下自己的冠状动脉。入院后，主管医生仔细询问了王阿姨的病史，她既往高血压病史 20 余年，血压最高 160/90 mmHg，目前使用 ARB 类药物降压，血压控制可。否认糖尿病史。否认其他系统疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。查体未见明显异常。化验、心电图、胸片及心脏彩超基本正常。很快医生给王阿姨安排了冠脉造影检查，冠脉提示三支病变伴钙化，每根血管都是重度狭窄，此次拟解决右冠和回旋支病变，择期解决前降支。第一次手术开始前给予 100 U/Kg 肝素，约 2 小时后顺利结束，考虑血管斑块负荷重伴钙化，术后予替罗非班按 0.1 μg/Kg/min 持续泵入 24 小时。术后王阿姨诉胸部轻微不适，复查心电图无明显变化。第二天，王阿姨的不适症状基本消失。当第三天复查血常规后，主管医生很快接到检验科打来的电话，验血结果令人后背发凉 —— 血小板计数 10 × 10⁹/L，是入院血小板的 1/20。主管医生立即将这种情况汇报给主任，主任要求复查血常规排除误差，复查结果与前基本一致，随后主管医生仔细询问了王阿姨的症状和大小便情况，并查看了周身皮肤黏膜，并未发现异常。鉴于此，主任要求停用所有抗栓药物，并请血液科会诊，会诊医生考虑肝素诱导的血小板减少症（HIT）可能性大，也建议停用抗栓药物，酌情给予激素治疗，必要时输注血小板。主管医生询问王阿姨以前是否接触过肝素，答案是否定的。主任考虑目前诊断 HIT 没有充足证据，要求除停用相关药物外，密切观察王阿姨症状和体征，每日监测血常规变化。后复查血小板在逐日增加，当超过 50 × 10⁹/L 时，开始加用氯吡格雷。当超过 70 × 10⁹/L 时，开始加用阿司匹林。经过几天观察，血小板增加到 120 × 10⁹/L，期间王阿姨并无明显不适，也无异常体征。几天后王阿姨出院了。一个月后王阿姨再次住院，复查血小板计数 229 × 10⁹/L，为了安全起见，此次术中使用比伐芦定抗凝，术后也未使用替罗非班，术后连续三天测量血常规，血小板计数均未低于 220 × 10⁹/L，此次王阿姨很快就顺利出院了。因 HIT II 型较为严重，以下针对该型进行阐述。2）HIT II 型流行病学特点、发病机制、临床表现表 2 HIT II 型流行病学特点、发病机制、临床表现* HIT 抗体体内存留时间为 50～90 d，一般 ≤ 100 d。HIT 患者血小板减少原因：1）IgG 结合血小板后被网状内皮系统吞噬；2）在血栓形成过程中被消耗；# 如患者基线血小板计数较高，即便血小板下降 ＞ 50% 仍可在正常范围；& 血小板减少与血栓栓塞时间不完全同步，多数（65%）血栓栓塞出现在 HIT 后 4～6 周，少数（20～25%）出现在 HIT 之前@ HIT 风险 ＞ 1.0% 多见于肝素暴露至少 4～6 d 的外科术后患者；HIT 抗体检测适应证：① 4T's 评分为中、高度临床可能性患者；② 心脏外科术后 5～14 d 血小板计数下降 ≥ 50%，尤其是伴血栓事件发生患者
表 4 4T's 评分
4T's 评分由上表四项要素构成，四项评分相加得出 HIT 临床可能性，≤ 3 分为低度，4～5 分为中度和 6～8 分为高度临床可能性
4）HIT II 型治疗方案
表 5 HIT II 型治疗方案（初始治疗）
红色为首选；CrCl：肌酐清除率；HITT：HIT 伴血栓形成
表 6 HIT II 型治疗方案（维持治疗）
替罗非班诱导的血小板减少属于 ITP，发生率约 0.1～2%，一般在首次用药后数小时出现严重的血小板减少。最近报道了一篇替罗非班诱导血小板减少的罕见病例，这是一名 64 岁的不稳定型心绞痛患者，既往脑梗死病史，术前测血小板计数 130 × 10⁹/L，后使用阿司匹林、氯吡格雷治疗，术中使用普通肝素 6500 单位抗凝，术中植入 1 枚支架。术后持续静脉泵入替罗非班 12 h（以 10 μg/kg/min 速度）。术后 12 h 测血小板计数 0 × 10⁹/L，立即复测血常规，以柠檬酸为抗凝剂，排除 EDTA 造成的假性血小板减少，但结果仍然为 0 × 10⁹/L。随后患者进行了外周血涂片检查，发现没有聚集的血小板（图 1），同时观察到患者胳膊和腿上有淤点和瘀斑，虽没有神经系统症状，但患者还是接受了头颅 CT 检查，未见颅内出血。为此，所有的抗栓药物立即停用。患者每天检测血、尿和便常规，在第 7 天血小板计数超过 100 × 10⁹/L。患者在最初的 48 h 内出现了尿道和消化道少量出血，但在质子泵抑制剂的作用下，血红蛋白基本稳定。当血小板计数分别接近 50 × 10⁹/L 和 90 × 10⁹/L 时加上了氯吡格雷和阿司匹林，淤点和瘀斑随着血小板计数上升逐渐消失。图 1 A. 替罗非班使用 12 h 后外周血涂片，血小板没有聚集；B. 7 天后外周血涂片，可见血小板聚集此外，另一病例报道 50 岁急性前壁心肌梗死患者，术前血小板计数 246 × 10⁹/L，行直接 PCI 治疗，术中给予 5000 单位肝素，术后使用替罗非班 12 h，测血小板计数 ＜ 1 × 10⁹/L，外周血涂片同样未看到血小板聚集。首次输注血小板后无明显改善，期间再次输注血小板后，随时间推移血小板逐渐上升，在第 6 天血小板计数超过 100 × 10⁹/L，该患者并无明确出血情况。由此两个病例，我们可以简要总结一下 HIT 和替罗非班介导的血小板减少的区别。表 7 HIT 和替罗非班介导的血小板减少鉴别诊断十分罕见，氯吡格雷可导致 TTP，多发生在用药后 2 周内，病死率非常高，主要通过血浆置换治疗，在此不做赘述。回到文章开头的病例，患者既往未接触过肝素，血小板计数正常，术中使用普通肝素，术后使用替罗非班，血小板很快下降到 10 × 10⁹/L，除停用所有抗栓药物后未经过特殊治疗，血小板很快超过 100 × 10⁹/L，期间患者无明显淤点、瘀斑及出血情况。虽然由于条件有限，没有进行抗体检测和外周血涂片检查，但推测是替罗非班诱导的血小板减少。考虑到短期接触肝素可能导致严重的 HIT，为了安全期间，第二次术前使用阿司匹林 替格瑞洛抗血小板，术中使用比伐芦定抗凝，术后未使用替罗非班。令人欣慰的是，术后多次复查血小板没有明显变化。随着人口老龄化及不健康的生活方式日益突出，冠心病的发病率居高不下。而抗血小板治疗是冠心病治疗中的关键环节。对于冠脉介入术后抗凝抗血小板治疗中出现的血小板严重减少，虽不常见，但具有重要的临床意义，且容易被忽视。本文通过临床实际案例引出该问题，且详尽分析了冠脉介入术后不同药物诱导的血小板减少的原因，诊断，鉴别诊断及治疗。并适当结合表格的形式进行说明，清晰明了，一目了然。具有很好的临床参考价值。
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