欧洲非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝药实践指南更新

欧洲心律协会（EHRA）曾在 2013 年颁布了非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝药（NOACs）使用实践指南。随后，随着研究的深入和进展，新型口服抗凝药在房颤治疗中的研究数据进一步扩充完善，欧洲心律协会据此更新了实践指南，主要更新内容如下。

1. 房颤患者 NOAC 治疗适应证和禁忌证

禁忌证包括机械瓣和中重度二尖瓣狭窄（通常见于风湿性心脏病）。在以下情况可使用：轻中度其它原发性心脏瓣膜病、重度主动脉瓣狭窄（数据有限，大多数经介入治疗）、生物瓣（除外术后前 3 个月）、二尖瓣修复（除外术后首 3~6 个月）、经导管主动脉瓣置入（可能需要联合单一或双联抗血小板药物：考虑出血风险）和肥厚型心肌病（无前瞻性数据支持）。

2. 药物间相互作用及临床因素对 NOAC 血浆浓度的影响

图 1：图中浅绿色表示禁忌或不推荐；浅蓝色表示需减少剂量（达比加群从 150 mg bid 减量至 110 mg bid，利伐沙班从 20 mg qd 减量至 15 mg qd，阿哌沙班从 5 mg bid 减量至 2.5 mg bid）；浅紫色表示两种及以上黄色重叠需要考虑减量（点击图片可查看大图）

3. 维生素 K 拮抗剂及 NOACs 间相互转换

维生素 K 拮抗剂转换至 NOACs：当国际标准化比值（INR）≤ 3 时可启用利伐沙班治疗，INR ≤ 2.5 启用依度沙班，INR ≤ 2 启用阿哌沙班和达比加群，指南建议 INR2-2.5 之间，可立即或次日开始服用 NOAC。NOACs 转换至维生素 K 拮抗剂：最后一次服用 NOAC 后 24 小时测定 INR 保证充分抗凝，并在首个月内需严密监测直至 INR 稳定。

4. 择期外科手术前何时停用 NOACs

图 2：外科手术前 NOACs 停用管理图（点击图片可查看大图）

5. NOACs 出血管理

图 3：NOACs 使用过程中发生出血处理流程图（点击图片可查看大图）

6. 房颤复律

图 4：服用和未服用 NOACs 房颤患者复律流程图（点击图片可查看大图）

7. 服用 NOACs 房颤患者合并冠脉疾病管理流程

图 5：房颤合并冠脉疾病患者 NOACs 治疗流程（点击图片可查看大图）

8. 脑血管意外患者 NOACs 治疗

图 6：发生脑血管事件房颤患者启动或重新启动 NOACs 治疗流程图（点击图片可查看大图）