EB病毒感染引起的ANCA血管炎

写在前面

　　抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCAs） 是一种以IgG抗体为主的自身抗体，对抗中性粒细胞和单核细胞的胞浆中的嗜天青颗粒和溶酶体结构。ANCAs是ANCA相关性血管炎（AAV）的敏感性和特异性指标，在正常人群中的阳性率很低（<5%）。AAV包括韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多血管炎（MPA）和变应性肉芽肿性血管炎（CSS）。ANCA按其免疫荧光类型可分为p-ANCA和c-ANCA。p-ANCA为核周型，主要靶抗原为髓过氧化物（MPO）；c-ANCA为胞浆型，靶抗原为蛋白水解酶3（PR3）。p-ANCA主要见于MPA和CSS，c-ANCA对活动性WG的诊断有较高的敏感性和特异性。

　　然而，临床上一些感染性疾病中也能检测到ANCA阳性，甚至以AAV样表现为首发。那么ANCA与感染究竟有何关系呢？我们先来看一则病例报道。

　　Case Report／病例报道

　　患者女性，16岁，发热三周来院就诊，体温范围波动在37-39℃。体格检查示：体温38.2℃，血压125/80mmHg。无皮疹、鼻咽部异常、肺部爆裂音、心包摩擦音、凹陷性水肿或者关节炎症等。B超未见明显淋巴结或脾肿大，胸部CT平扫无明显异常。实验室检查示：血常规：正细胞正色素性贫血（血红蛋白92g/L，正常范围110-160g/L）；尿常规：血尿1 ，蛋白尿2 ；生化示：轻度低白蛋白血症（血清白蛋白3.3g/dL，正常范围3.5-5.5 g/dL）,正常血尿素氮（14.8mg/dL，正常范围7.0-19.9 mg/dL），正常血肌酐（0.92 mg/dL，正常范围0.7-1.5 mg/dL）。血培养、肝炎标志物检测均阴性。血清病毒学检测如下：巨细胞病毒、人类微小病毒B19的IgM和IgG抗体均阴性；EBV衣壳抗原的IgM抗体阳性，IgG抗体阴性；EBV早期抗原的IgM抗体弱阳性，IgG抗体阴性。

　　该患者被诊断为急性EBV感染，用更昔洛韦和非甾体抗炎药治疗一周。但患者一周内血红蛋白从92g/L跌到68g/L，血肌酐从0.92 mg/dL升到1.76 mg/dL。进一步检查示C反应蛋白升高（4.7 mg/dL，正常范围<0.8 mg/dL），抗核抗体阴性，C3（99.9mg/dL，正常范围79-152mg/dL）和C4（27.5mg/dL，正常范围16-38 mg/dL）正常范围内。间接免疫荧光法示pANCA阳性。免疫吸附法示抗MPO的ANCA水平为82.7RU/mL（正常范围<20 RU/mL）,抗蛋白酶3和抗肾小球基膜的抗体均阴性。24小时尿蛋白定量检测为1.8g。肾活检如图1所示，标本中可见55个肾小球，其中1个有纤维素样坏死，10个有细胞型新月体，24个有细胞纤维型新月体，3个有纤维型新月体。免疫荧光法显示无免疫复合物或补体沉积。根据2010年国际肾脏病理学会的组织病理学分类，该患者被诊断为新月体型ANCA相关性血管炎。以甲强龙1mg/(kg·d)静滴治疗。体温3天后恢复正常，血肌酐1周后正常。

　　图1.患者肾活检显示：>50%的肾小球有细胞型新月体

　　患者出院后维持治疗（包含口服甲强龙）。一个月后复查MPO-ANCA转阴，三个月后复查抗EBV的IgM抗体转阴，IgG抗体阳性。随访半年，蛋白尿逐渐好转，无高血压发生。尿常规中，血尿一直-~±，蛋白尿±~ 。至今无ANCA相关性血管炎复发的迹象。图2是其临床病程的总结。

　　图2.患者的临床病程。EBV早期抗原；EBV衣壳抗原。

　　Discussion/讨论

　　许多病例提示，EBV感染与ANCA的产生可能有关。EBV感染与多种自身免疫性疾病有关，例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化症和淋巴瘤等。在这些疾病中，ANCA阳性率很高。此外，这些ANCA阳性的患者，有时同时有血管炎症状。一方面，6%的EBV IgM阳性的患者发现了ANCA阳性；另一方面，比起健康人，ANCA相关性血管炎（AAV）患者中EBV的感染几率也更高。EBV感染还可导致AAV患者的复发。

　　AAV在人群中不常见，好发年龄为65-74岁。多种因素——直接的、间接的，外在的、基因的，都能导致ANCA的出现。

　　与ANCA可能有关的感染

　　ANCA常发现在坏死性血管炎的病人当中，韦格纳肉芽肿中以cANCA（胞浆型）多见，显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎以pANCA（核周型）多见。ANCA相关性血管炎的产生不仅与EBV感染有关，也有可能与其他感染有关（表1）。

　　表1. 感染相关的ANCA形成

　　病毒

　　细菌

　　真菌

　　原虫

　　多细胞生物

　　HIV

　　链球菌

　　曲霉

　　溶组织内阿米巴

　　棘球绦虫

　　乙肝病毒

　　葡萄球菌

　　组织胞浆菌

　　疟原虫

　　类圆线虫

　　丙肝病毒

　　肠球菌

　　孢子丝菌

　　利什曼原虫

　　弓蛔虫

　　细小病毒B19

　　巴尔通体

　　肺孢子菌

　　EB病毒

　　孪生球菌

　　副球孢子菌

　　虫媒病毒

　　丙酸杆菌

　　酵母菌

　　罗斯河病毒

　　奈瑟菌

　　不动杆菌

　　假单胞菌

　　埃希氏菌

　　拟杆菌

　　弯曲菌

　　螺旋杆菌

　　耶尔森氏菌

　　伤门氏菌

　　变形杆菌

　　棒状杆菌

　　克雷伯菌

　　支原体

　　衣原体

　　立克次体

　　密螺旋体

　　钩端螺旋体

　　分枝杆菌

　　其中ANCA与感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）的报道最为多见。合并ANCA阳性的IE的临床表现与AAV非常相似，因此常易导致误诊。而在与AAV的鉴别诊断中，感染性心内膜炎至关重要，因不当的免疫抑制治疗会恶化感染而导致灾难性的后果。根据现有的病例报道，IE的ANCA阳性约为30%，以cANCA为主，也可见双ANCA阳性（高低度的PR3，较低的MPO），且多见于链球菌的感染，其次是肠球菌和巴尔通体。器官累及局限于皮肤和肾脏，血培养阳性，补体异常，免疫复合物沉积和其他自身抗体阳性更多地提示IE，且IE患者常有双ANCA阳性。而AAV患者更多出现肺部和中枢神经系统表现。IE合并的ANCA阳性对免疫抑制治疗的疗效欠佳。因此强调如没有确凿的证据支持AAV，并排除IE，不建议免疫抑制治疗。在比较了ANCA阳性或ANCA阴性后IE发现，两组临床表现并无差异，说明ANCA反映了系统性炎症，而非IE的活动。有趣的是，ANCA阳性的IE患者的血培养阳性率远高于ANCA阴性者，进一步支持了感染与ANCA的相关性。对13例ANCA阳性的患者进行随访，其中10例最后ANCA转阴。

　　此外，ANCA阳性也多见于慢性乙肝肝炎、慢性丙型肝炎、结核病等，应引起临床医生的重视。

　　Mechanisms/ 可能机制

　　我们观察到，多种感染与ANCA的发生有关。感染甚至有可能是ANCA形成的主要病原学机制，以下对感染性疾病中ANCA形成的机制进行简述：

　　1. 自身抗原互补（autoantigen complementarity）：自身抗原互补被认为是破坏ANCA抗原耐受的机制之一，与自身抗原互补的微生物肽键引发了自身免疫反应。根据这个假说，AAV患者的初始免疫反应并不直接导向自身抗原，而是与自身抗原表位互补的肽键。临床上常见的AAV的血管栓塞事件即与自身抗原互补有关。内源性纤溶酶原与PR3蛋白中段互补，产生cPR3 ANCA抗体的患者与蛋白酶原交互作用，抑制了纤溶过程，增加了栓塞的风险。

　　2. 分子模拟：病原体和自身抗原表位之间的相似性会导致交叉反应，进一步形成自身免疫反应；这是ANCA相关局灶坏死性肾小球肾炎的主要机制。这些ANCA相关的抗体直接争对人溶酶体相关的膜蛋白2（LAMP-2）。LAMP-2表达在中性粒细胞胞内小泡的膜上，并同时包含PR3和MPO。小鼠注射LAMP-2抗体可引起肾脏病理反应，内皮凋亡。已知抗LAMP-2可与细菌的FimH蛋白交叉反应，该蛋白见于多种革兰阴性细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。

　　3. 表观遗传学：表观遗传是指的在不改变DNA序列的情况下，基因表达可遗传且稳定的改变，这种改变是逆性的，并受环境因素影响。既往的研究显示，致病菌和感染会诱导宿主表观信息的改变，比如组织蛋白修饰，DNA甲基化以及miRNA等；ANCA相关性血管炎患者可有白细胞组蛋白的修饰，引起PR3和MPO过表达，直接与疾病活动度相关。

　　4. 中性粒细胞外网状陷阱（neutrophil extracellular traps, NETs）：NETs是一种细胞外网状结构，由中性粒细胞分泌的颗粒蛋白和染色质构成。近期发现，NETs对控制细菌感染极其重要，该结构以诱导中性粒细胞相关的死亡（NETosis）为特点，导致包括MPO和PR3在内的抗菌肽的产生。中性粒细胞和随后产生的ANCA IgG可以诱导NETs的产生，形成循环，破坏了免疫耐受。

　　5. Toll样受体：Toll样受体家族可以识别病原体高度保守的结构，这些结构广泛存在于病原体中，也被称为病原相关分子模式（PAMPs）。近期研究发现，AAV患者TLR的表达可能提示感染与AAV相关。AAV患者的TLR表达增高，其中TLR9可能起重要作用。TLR9可识别细菌的DNA低甲基化模体，可刺激内源性ANCA的表达。同时也发现TLR9基因型和单倍型与AAV密切相关，进一步支持TLR9与感染在疾病活化中的作用。

　　Conclusions总结

　　总之，感染对于自身免疫疾病来说是一个危险因素。细菌、真菌以及其他病原体都能导致自身免疫性疾病。感染与遗传因素一起，成为了自身免疫疾病的病因。最新队列研究显示，多种免疫疾病，例如自身免疫性甲状腺炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等均与感染相关。一个月内的感染与免疫疾病关系最为密切。感染次数越多，发生自身免疫病的可能性越大。细菌、真菌以及其他病原体引起感染的几率相当。总之，基于人群的大数据显示，感染与自身免疫性疾病的发生相关。

　　治疗上，当患者疑为自身免疫性疾病的同时，也需确认有无原发感染的可能，控制感染，有助于自身免疫性疾病的缓解。

　　病例原文：P Xu, S Lin, L Wei, W Shang. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis associated withEpstein–Barr virus infection: a case report and review of the literature. Infection .2014; 42:591–594.

　　主要参考文献：

　　1. Konstantin N. Konstantinov, Constance J. Ulff-M?ller, Antonios H.Tzamaloukas. Infections and antineutrophil cytoplasmic antibodies: Triggering mechanisms. Autoimmunity Reviews .2015; 14:201–203.

　　2. Philip Rising Nielsen, TueWenzel Kragstrup, Bent Winding Deleuran, Michael Eriksen Benros. Infections asrisk factor for autoimmune diseases——A nationwide study. Journal of Autoimmunity.2016;106

　　撰文：vivid_vitakid & 蛋蛋

　　审阅：虞胜镭

　　专家审核：王新宇

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