疾病概述
噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），于1979年首先由Risdall等报告，是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。这种免疫调节异常主要由淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子而引起的一系列炎症反应。临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少、高甘油三酯、低纤维蛋白原、高血清铁蛋白，以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。
发病机制
HLH由于触发因素不同，被分为“原发性”和“继发性”两大类。前者主要发生于儿童，大多有家族史，并伴有基因异常；而后者可发生于各个年龄阶段，以感染、肿瘤、自身免疫病引起居多。
原发性：一种常染色体或性染色体隐性遗传病。多数病例在1岁之前发病。当机体的免疫系统受到某种抗原刺激后，组织细胞（巨噬细胞和树突状细胞）、T淋巴细胞被激活，产生大量的炎症因子和化学因子，如TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、INF-γ等。正常情况下，机体免疫系统可自我调控，随着致病因素的消失，靶细胞的杀灭，免疫反应也将停止。而在NK细胞和杀伤性T淋巴细胞功能受损的患者中，该过程无法完成，使得被感染的细胞不能被杀死，同时伴有持续高的炎症因子水平，导致机体多脏器严重受损并最终导致死亡。
目前已知的明确与HLH相关的基因有12种，根据缺陷基因的特点将原发性HLH分为家族性HLH（FHL）、免疫缺陷综合征相关HLH和EB病毒驱动HLH。
（1）家族性HLH（FHL）共有5个亚型，分别是FHL1、FHL2、FHL3、FHL4、FHL5。目前认为，FHL由基因突变引起。
其中，FHL1相关的基因异常定位于9q21.3-22，但是其编码的蛋白及功能尚不清楚。
最早被证实参与HLH发病的基因是与FHL2相关的PRF1，PRF1基因位于10q21-22染色体区域，编码穿孔蛋白，穿孔蛋白由细胞毒性T淋巴细胞（CTL）等细胞产生，贮存于分泌颗粒中。CTL与靶细胞接触时释放穿孔蛋白，穿孔蛋白穿透靶细胞膜形成管状孔，使水、电解质涌入靶细胞，裂解并杀灭靶细胞；或在管状孔形成后，颗粒酶通过管道脱颗粒进入靶细胞内，激活凋亡传导途径，诱导靶细胞凋亡。PRF1基因发生突变时，穿孔蛋白合成障碍，不能形成诱导靶细胞凋亡的小孔，减弱了NK细胞或T细胞对靶细胞的杀伤作用。持续的抗原刺激组织细胞或T细胞，进而产生大量的炎症因子和化学因子，导致HLH发生。
第二个被证实的基因是定位于17q25的UNC13D基因，与FHL3发病有关，该基因编码Munc13-4蛋白。UNC13D蛋白的作用是启动突触小泡与前膜融合，介导细胞毒颗粒的分泌。UNC13D基因缺陷，其编码的Munc13-4蛋白功能障碍，影响细胞毒颗粒的分泌，进而导致FHL3的发生。
STXII是近年来发现的FHL4相关基因，定位于6q24。STXII基因编码的SNARE蛋白表达于NK细胞和CTL细胞，其作用可能是调节CTL介导的细胞毒作用和脱颗粒作用。FHL4主要在婴儿期发病，表达穿孔蛋白的细胞毒性T细胞尚未成熟，STXII基因突变引起脱颗粒障碍的细胞主要是NK细胞，所以STXII基因突变导致NK细胞脱颗粒障碍是FHL4发病的主要原因。
2009年发现了FHL5相关的STXBP2，该基因编码Munc18-2蛋白。Munc18-2蛋白参与调控SNARE复合物的聚合与解聚，进而调节突触小泡与前膜的融合。STXBP2基因缺陷或突变使Munc18-2的功能障碍，导致FHL5发生。
表1 原发性HLH的分类及临床表征
（2）免疫缺陷综合征相关HLH主要包括Griscelli综合征2（GS-2）、Chediak-Higashi综合征1（CHS-1）和Hermansky-Pudlak综合征Ⅱ（HPS-Ⅱ），缺陷的基因分别为RAB27A、CHS1/LYST和AP3β1。
（3）EBV驱动HLH：X连锁淋巴组织增生综合征（XLP），包括XLP-1和XLP-2（XIAP），是最经典的EBV驱动HLH，分别对应SH2D1A及BIRC4两种基因突变。其他EBV驱动HLH还包括IL-2诱导的T细胞激酶缺乏（IL-2-inducible T-cellkinase deficiency,ITK）、CD27缺乏以及镁离子转运基因(magnesiu transporter gene,MAGT1)的突变。
继发性：与各种潜在疾病有关，是由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统的活化机制所引起的一种反应性疾病，通常无家族病史或已知的遗传基因缺陷。对于未检测出目前已知的致病基因，但原发病因不明的患者仍归类于继发性HLH。
（1）感染相关HLH：是继发性HLH最常见的形式，包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等，可以表现为感染触发和或宿主免疫损害时的机会致病。尤其是EBV感染是最主要的诱因。
（2）恶性肿瘤相关HLH：恶性肿瘤患者容易罹患HLH，主要是血液系统肿瘤，可见于淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。其中淋巴瘤相关HLH最为常见，尤以T细胞和自然杀伤NK细胞淋巴瘤多见。
（3）巨噬细胞活化综合征MAS：是HLH的另一种表现形式，目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。其中，全身性青少年特发性关节炎（sJIA）是MAS最多见的病因。系统性红斑狼疮和成人斯蒂尔病也是常见病因。
（4）其他类型的噬血细胞综合征：妊娠、药物、器官和造血干细胞移植也可诱发HLH。
图1 与HLH缺陷有关的蛋白
临床表现
HLH的临床表现常缺乏特异性,典型症状为:发热、肝脾肿大和血细胞减少。常见的还有乏力、食欲减退、体重减轻、消化道及呼吸道症状；本病侵犯神经系统引起相应症状，表现为嗜睡、癫痫发作、共济失调、昏迷等神经系统症状。少数患者病程中伴发视力模糊,眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿等。
实验室检查
HLH最常见的外周血异常为血细胞减少，常为两系或是全血细胞减少。肝功能异常主要表现为血清转氨酶、胆红素、乳酸脱氢酶升高、白蛋白水平降低伴有血甘油三酯水平升高。凝血功能异常，表现为凝血时间延长，纤维蛋白原含量明显降低。血清铁蛋白显著升高，可作为疾病活动的标志。有中枢神经系统损害时脑脊液检查可见蛋白含量升高，淋巴细胞数目增多。病理特征主要是良性组织细胞增生伴嗜血现象，增生的组织细胞主要浸润淋巴结的淋巴窦和髓索、肝脏的肝窦和门脉区、脾脏的红髓以及骨髓。因此骨髓、肝、脾、淋巴结活检有特异性。
疾病诊断
目前公认的HLH诊断标准由国际组织细胞协会于2004年修订，符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH。
（1）分子诊断符合HLH：在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、RAB27A、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。
（2）符合以下8条指标中的5条：
Ø 发热：体温＞38.5℃，持续＞7天；
Ø 脾大；
Ø 血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；
Ø 高三酰甘油症和或低纤维蛋白原血症：三酰甘油＞3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原＜1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；
Ø 在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；
Ø 血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500μg/L；
Ø NK细胞活性降低或缺如；
Ø sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）升高。
除了上述的8项表现外，以下的临床表现和检查结果也可作为诊断HLH的依据：脑膜刺激症，淋巴结肿大，黄疸，皮疹，水肿，转氨酶升高，低蛋白血症，低钠血症，血脂代谢异常，脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量升高，肝脏组织活检呈慢性持续性肝炎表现。很多HLH患者早期骨髓检查不能发现嗜血的典型表现，此时不能以此排除HLH的诊断。
图2 家族性噬血细胞综合征诊断流程
案例分析
患儿男，1岁，血液样本送康旭医学检验所，检测项目：血液及免疫缺陷
高度可疑变异：
解释如下：在受检者XIAP基因发现c.1194G>T（编码区第1194号核苷酸由G变为T）的核苷酸变异，该变异导致第398号氨基酸由Gln变为His（p.Gln398His），为错义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。受检者其父该位点未见异常，其母该位点为杂合子。该变异的致病性尚未见文献报道（所参考数据库：HGMD Pro及PubMed）。该变异不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低（所参考数据库：1000Genomes、dbSNP）。XIAP基因是X-连锁遗传性淋巴增生综合征2型（Lymphoproliferative syndrome, X-linked, 2）的致病基因，为X连锁遗传方式（X-linked）。对于该类遗传方式，所发现的变异可能导致发病。在受检者XIAP基因所发现的变异遗传自受检者其母，其母为杂合子，符合X连锁遗传方式，有可能为导致受检者发病的致病性变异。建议根据临床表现进一步分析判断。
疾病临床症状：XIAP：淋巴细胞增生综合征，连锁遗传，2型[肝肿大；脾大；炎症性肠病;结肠炎、原发性免疫缺陷；全血细胞减少（部分患者）、再生障碍性贫血（罕见）、结节性红斑、皮肤感染、毛囊炎、复发性感染；反复发热、高度可变表型]；
解释如下：在受检者WAS基因发现c.352G>C（编码区第352号核苷酸由G变为C）的核苷酸变异，该变异导致第118号氨基酸由Ala变为Pro（p.Ala118Pro），为错义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。受检者其父该位点未见异常，其母该位点为杂合子。该变异的致病性尚未见文献报道（所参考数据库：HGMD Pro及PubMed）。该变异不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低（所参考数据库：1000Genomes、dbSNP）。WAS基因是X连锁重度先天性中性粒细胞减少症（Neutropenia,severe congenital, X-linked）、X连锁血小板减少症（Thrombocytopenia, X-linked）、X连锁间歇性血小板减少症（Thrombocytopenia,X-linked, intermittent）、Wiskott-Aldrich综合征（Wiskott-Aldrich syndrome）的致病基因，均为X连锁遗传方式（X-Linked）。对于该类遗传方式，所发现的变异可能导致发病。在受检者WAS基因所发现的变异遗传自受检者其母，其母为杂合子，符合X连锁遗传方式，有可能为导致受检者发病的致病性变异。建议根据临床表现进一步分析判断。
疾病临床症状：WAS：间歇性血小板减少症，X连锁遗传[X连锁隐性遗传、鼻出血、关节血肿、短暂性湿疹；瘀点；易青肿、血肿、血小板小；先天性血小板减少；间歇性血小板减少；平均血小板体积（MPV）降低、血清IgE升高；血清IgA升高、Wiskott-Aldrich综合征的等位基因和严重的先天性X连锁中性粒细胞减少症]；
一代测序验证结果：
治疗
HLH病情凶险，如不经积极治疗，病人多在几月内死亡。本病治疗的主要目标是消除高细胞因子血症，同时对异常活化的组织细胞、淋巴细胞的治疗。
国际组织细胞学会在HLH-94基础上，于2004年推出了新的方案。HLH-2004方案针对所有HLH患者，其治疗仍分为初始(1-8周)治疗和造血干细胞移植/后续治疗。
HLH-2004方案提出在初始治疗时即合并应用环孢素A、依托泊苷和地塞米松。在初始治疗8周后，非家族遗传疾病经初始治疗获得缓解的患者可停治疗，凡确诊为家族遗传性疾病的患者或是非家族遗传疾病经初始治疗后本病仍持续或缓解后又复发的患者，须接受以地塞米松、依托泊苷、环孢素A为主的后续治疗，如有合适供者需尽早行造血干细胞移植。对于经初始治疗两周后神经系统症状仍进行性加重或异常脑脊液无明显改善的患者，建议予鞘内注射氨甲喋呤和泼尼松每周1次，连续治疗4周。此外，在HLH的治疗过程中还应注重支持治疗，包括经验性应用广谱抗生素预防感染等。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的指征包括：
①持续NK细胞功能障碍；
②已证实为家族性/遗传性疾病的患者；
③复发性/难治性HLH；
④中枢神经系统受累的HLH患者。
即使患者的确切病因并未明确，当确诊HLH时也应开始寻找供者，因为发病至移植的时间是一个影响HLH进展和死亡的因素。移植应尽可能在患者药物治疗达到临床缓解后及时进行。符合上述条件的患者即使只有单倍体供者，在有条件的移植单位可以积极进行。在选择亲缘供者时应全面评估供者的NK细胞活性和脱颗粒功能检测、与HLH缺陷基因相对应的蛋白检测，以及HLH缺陷基因筛查，并检测EBV-DNA。一般情况下，明确诊断MAS的患者并不推荐allo-HSCT，而难治/复发的EBV-HLH和高侵袭性淋巴瘤相关HLH患者则可能从allo-HSCT中获益。
病毒相关性HLH应尽早治疗，如大剂量泼尼松和大剂量丙种球蛋白疗效确切，同时要补充凝血因子，改善疗效。EBV相关的HLH亦可应用HLH-2004方案治疗，早期应用VP-16至关重要。
肿瘤相关性HLH的治疗视病情而定。若尚未治疗肿瘤就发生HLH，应针对肿瘤治疗同时治疗可能存在的感染；如在治疗肿瘤的同时出现HLH，且与感染有关，应停止化疗，联合应用糖皮质激素、VP-16及抗感染药物可能有效。对于急进性肿瘤相关HLH，可采用HLH-2004方案治疗，病情稳定后再考虑化疗和造血干细胞移植。
参考资料
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