膜性肾病(MN)是成年、非糖尿病伴肾病综合征患者最常见的病因之一。病理特征是肾小球基底膜(GBM)上有免疫复合物沉积。
80％MN为原发，循环抗体渗入肾小球基底膜，与足细胞膜上的抗原形成原位免疫复合物。
继发性的原因包括HBV，自身免疫性疾病，恶性肿瘤等。为循环免疫复合物沉积于GBM。
近年来，过个足细胞靶抗原和相应自身抗体的发现，为MN病理生理学的研究打开了新的大门，并显著改变了临床实践。
01
膜性肾病靶抗原认识的里程碑
💊 1946年，膜性肾病首次被描述
💊 1959年，Heymann及其同事通过在大鼠腹腔内注射肾脏组织悬浮液诱导了自身免疫反应，从而创建了第一个膜性肾病动物模型。形成自身抗体的抗原被鉴定为megalin。
💊 2002年，Debiec及其同事发现了针对胎儿足细胞内中性内肽酶的母源同种抗体，其导致了新生儿肾病。同种抗体的形成是由于母亲遗传性中性内肽酶缺乏引起的
💊 2009年，Beck及其同事在原发性MN病例中，发现磷脂酶A2受体(PLA2R，一种在人足细胞表面表达的跨膜受体)
💊 2014年，Thomas等人在PLA2R阴性的原发性MN患者中，鉴定为另一个靶抗原--血小板反应蛋白1型域7A(THSD7A)
💊 2018年，Sethi等人使用激光显微切割和质谱法从PLAR2阴性的原发性和继发性MN患者的活检样品中提取和分析蛋白质。该方法鉴定出Exostosin1 / Exostosin 2(EXT1 / EXT2)，是MN中的另一个靶抗原
💊 2019年，同一小组将NELL-1确定为双阴性患者(PLA2R和THSD7A阴性)的另一靶抗原
💊 2020年，同一小组再次在双阴性原发性MN患者中发现semaphorin-3B (sema3B)
💊 目前80％的原发性MN病例能够鉴定出已知靶抗原，进一步的靶抗原仍有待确定
02
PLA2R
💊 180kD，跨膜受体蛋白
💊 足细胞中高表达
💊 细胞外区域大，包含10个结构域
💊 免疫显性抗原决定簇位于CysR，FNII，CTLD-1，CTLD-7区域内
💊 分子结构如下
💊 70％的原发性MN的靶抗原，特异性高，但仍在部分继发性MN患者中检出
💊 PLA2R在肾活检上的免疫组化
➡ 敏感性：77-84%，特异性94-100%
➡ 组织检测比血清检测更敏感。即使在血清抗体水平下降后，组织沉积仍可能持续
➡ 30%肾活检示PLA2R阳性的患者，血清抗PLA2R阴性
➡ 在疾病过程的早期，组织检测特别重要。在此阶段，可能无法检测到循环中的抗体
➡ 随着患者进入免疫学缓解，抗PLA2R会在循环中缓解，但蛋白尿持续存在，如果要进行肾脏活检，这些患者可能仍保持组织阳性
💊 酶联免疫吸附测定(ELISA)和免疫荧光测定(IFA)是分析血清抗PLA2R抗体的两种方法
➡ IFA：灵敏度高，半定量，但无法随访以及了解疾病活动/对治疗的反应
➡ ELISA的敏感性约为70％，在原发性MN中的特异性几乎为100％
➡ 抗PLA2R Ab的水平可用于监测MN的治疗，确定MN的预后，包括复发率，对治疗的反应，缓解时间以及判断肾功能减退速度
➡ 免疫学缓解通常在临床缓解之前数月。这对治疗具有特别重要的意义，避免过度免疫抑制
下表为PLA2R抗体预测疾病进程和治疗反应临床试验总结
03
THSD7A
💊 3-5%的MN患者阳性，PLA2R阴性的患者约10%阳性，少数病例与PLA2R双阳性
💊 约5-20%与恶行肿瘤相关
💊 ELISA测定法以定量抗THSD7A抗体滴度，显示出良好的敏感性和特异性
💊 抗THSD7A抗体滴度与治疗和疾病活性相关
💊 分子结构如下
04
NELL-1
💊 神经表皮生长样因子1 (Neural epidermal growth factor-like1)
💊 90kD分泌性蛋白质，该蛋白质包含分泌信号肽，N末端thromobosponding-1样分子，卷曲螺旋结构域，4个vW型结构域和6个类似EGF的重复序列
💊 分子结构如下
💊 PLA2R阴性原发性MN患者中的16％为NELL-1阳性
💊 主要是IgG1型
下表示NELL-1阳性MN的IgG亚类分析
💊 与老年患者相关；无性别差异
💊 与肿瘤相关，在多个肿瘤组织中表达
下图示human protein atlas中提示在多个肿瘤组织中表达
💊 尽管NELL-1仅占MN病例的一小部分，但其包含了大部分恶性肿瘤病例
05
EXT1 / EXT2
💊 EXT1 / EXT2相关的MN最常与自身免疫性疾病(继发性MN)相关
💊 主要为IgG1 亚型
06
SEMA3B
💊 最近发现的新靶抗原，研究较少
💊 主要存在于儿童中
💊 分泌和跨膜蛋白
💊 在不同器官系统中广泛分布
💊 相关疾病的确切功能和机制尚不清楚
💊 分子结构如下
07
各型靶抗原的比较
1
各类靶抗原的功能
2
各类靶抗原占MN的百分比
3
各类靶抗原阳性MN病理表现比较
4
各类靶抗原阳性MN临床病史区别
💊 靶抗原的发现揭示了大多数原发性MN呈递的病理生理学
💊 进一步的临床试验验证靶抗原的抗体是否可成为无创诊断和疾病监测的手段
Ref
1 Proc Soc Exp Biol Med. 1959 Apr;100(4):660-4
2 N Engl J Med. 2002 Jun 27;346(26):2053-60
3 N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):11-21
4 J Am Soc Nephrol. 2014 Jun;25(6):1357-66
5 Kidney Int. 2020 Aug 20;S0085-2538(20)30956-X. doi: 10.1016/j.kint.2020.07.039
6 Kidney Int. 2020 Jan;97(1):163-174
7 JASN June 2019, 30 (6) 1123-1136
by 肾世风云 · 钟钟
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