C>P<C
(USCAP 教学病例）
60岁白人男性，血尿、蛋白尿伴Scr增高
· 有20年寒冷后下肢皮疹和皮肤溃疡史。其他相关病史包括高血压、充血性心力衰竭以及意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)
· 药物史：别嘌呤醇，氨氯地平，普伐他汀，骨化三醇，呋塞米，美拉唑酮和地尔硫卓
· 实验室检查：
血清肌酐为2.2 mg / dL；尿液检查显示蛋白尿3 ，血尿2 ；24小时尿蛋白为8克
有正常红细胞大小的贫血，Hb 11.4 g / dL
SPEP：IgG kappa 阳性
冷球蛋白测定为阴性
血浆冷纤维蛋白原为阳性
ESR、C反应蛋白、ANA、ANCA、类风湿因子、抗磷脂抗体以及C3/C4均正常
下图为患者的皮疹表现，考虑为血管炎导致
1
免疫荧光
冰冻切片的免疫荧光和石蜡切片蛋白酶消化后的荧光均为阴性
2
光镜
光镜下小球表现为MPGN样改变，GBM节段分层，部分丝球畔有血栓样物质
2
电镜
电镜下系膜区、血管内大量微管样物质
Q
诊断与鉴别诊断？
A.冷球蛋白相关性肾小球肾炎
B. 冷纤维蛋白原相关的MPGN
C. 纤连蛋白性肾小球肾炎
D. 免疫触须样肾小球病
E. MPGN伴有masked的单克隆球蛋白沉积
鉴别诊断
冷球蛋白相关性肾小球肾炎
光镜下为MPGN，可以有假性血栓；常规冰冻荧光可以见到单克隆或多克隆球蛋白阳性；约55%的病例在电镜下可以见到规律的超微结构，多为短小、成对的微管（25-35nm）
纤连蛋白性肾小球肾炎
光镜下可以是MPGN；荧光多为阴性，纤维连接蛋白免疫组化呈强阳性；电镜下系膜和内皮下可见大量纤维丝（12-16nm）沉积
免疫触须样肾小球病
光镜下29-56%的病例表现为MPGN；荧光多为单克隆IgG，86%为IgG1，少量为IgA或IgM；电镜下可见大量平行微管（10-90nm）
MPGN伴有masked的单克隆球蛋白沉积
光镜下为MPGN，可以有假血栓；常规冰冻荧光为阴性，但是石蜡切片用酶消化后可以见到单克隆球蛋白阳性；电镜下一般没有规律的超微结构
本例患者在临床检验中发现：冷球蛋白测定为阴性，但血浆冷纤维蛋白原为阳性。
· 冷冻蛋白是指血浆在4°C下存储72小时出现沉淀的蛋白质。
· 如果血清和血浆在冷藏后都形成沉淀，该蛋白质称为冷冻球蛋白。
· 如果血浆制冷后形成沉淀，但血清没有，则考虑为为冷冻原纤维蛋白原。
以下为诊断冷纤维蛋白原血症的标准
本例患者血浆冷沉淀物质的超微结构如下，与肾小球内的沉积物类似
最终诊断为冷纤维蛋白原相关的MPGN
与其他疾病的鉴别诊断总结如下
患者接受阿司匹林和强的松治疗，再次复发，接受血液透析
发散性思维：
冷纤维蛋白原相关的MPGN为何fibrinogen染色往往是阴性？能用肾活检组织来确诊么？
参考文献
Am J Kidney disease. 2017; 69: 302-308
By 肾世风云·Haiyang
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