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1.1 留置导尿管: 是指经尿道插入膀胱引流尿液的尿管。主要用于各种手术后留置导尿、尿潴留时引流尿液、测膀胱残余尿及膀胱尿道造影等。常用的留置导尿管有以下三种:①带气囊的二腔导尿管,标准结构包括排液腔对开排液孔(一对)、排液漏斗、注水腔、注水孔(一个)、注水漏斗、单向阀、气囊。②三腔导尿管:常用于经尿道前列腺电切和经尿道膀胱肿瘤电切术后,其标准结构包括注水腔、注药腔、排液腔、注水漏斗、单向阀、注药漏斗、排液漏斗、侧错开排液孔、侧开注药孔、气囊、注水孔、止流卡片,主要增加了侧开注药孔或称冲水孔,以便于持续膀胱冲洗,防止血凝块堵塞管道。③硅胶管带气囊的二腔前列腺导尿管:常用于前列腺增生并发尿潴留且不宜手术、需终身带管以解除尿潴留者,其末端弯而细尖,且较硬挺,容易通过狭窄部进入膀胱,给予留置导尿。

1.2 膀胱造瘘管: 留置位置一般在耻骨上,常用蕈状导尿管以充分引流尿液,适用于有尿潴留但尿管不能从尿道口插入者或是经膀胱手术后暂时性或永久性留置管道者,如尿道断裂的患者等。
1.3 肾造瘘管: 根据B超检查提示的肾脏大小,肾积水程度来确定穿刺点的位置,一般在腋后线与第12肋交叉点以下2 cm或稍偏内。行肾盂成型手术时需留置肾造瘘管,也适用于某些疾病需终身带肾造瘘管者,如无法纠正的泌尿系梗阻。

1.4 肾周引流管: 为肾盂手术时放置在肾周围的引流管,引流术中残留在肾周围的积血积液,一般在术后5∼7 d 拔除。

1.5 输尿管支架管: 临床常用双J 管,一端通过输尿管置于肾盂内,一端在膀胱内,起到内支架作用。用于肾盂内引流,输尿管切开取石、输尿管成型、输尿管再植或同种异体肾移植等手术时放置的管道。能有效地预防切口尿瘘和切口感染,缩短住院时间,临床上应用越来越广泛。输尿管内支架管一般术后保留1 月左右拔除,可根据情况适当调整。

1.6 尿道支架管: 指留置在尿道内用于支撑尿道的管道,适用于尿道断裂或尿道狭窄施行手术者,一般术后3周拔管。
2 引流管的一般护理

2.1 心理准备: 术前向患着介绍术后留置引流管的必要性和重要性,并解释带管期间会有些不适,同时活动会受到一定限制,让其有充分的心理准备。

2.2 生活护理: 患者置管后活动受限,因此,护士应协助病员完成生活护理。另外指导患者适当床上活动,协助翻身、拍背,避免拖、拉、推等动作,做好基础护理。

2.3 妥善固定引流管、保持管道通畅: 根据手术名称及各种引流管特征正确辨认各种引流管,并注明名称和日期,引流管较多而有疑问时应及时请教手术医师。妥善固定各种管道,防止脱落,引流管的高度应适当,防止引流不畅或引流液返流诱发上行性感染。同时防止引流管扭曲、受压,保持通畅,保证有效引流。

2.4 病情观察和记录: 严密观察患者生命体征、表情、面色、出汗及心理状态,及时准确记录引流液的颜色、量、性质,对肾功能损害的患者,应严格记录尿量及24 h出入量,如有异常,及时通知医生并配合处理。
2.5 预防感染: 随着各引流管放置时间的延长,引流管逆行感染的机会增加,尤其是在尿路留置导尿管的患者中,有2%∼4%的患者发生菌血症和败血症,一旦发生,其病死率可高达13%∼[1]。因此,在做各项操作时应严格遵循无菌操作原则,定期消毒病房空气,减少病房人数,正确倾倒引流液,适时更换引流袋和伤口敷料等,遵医嘱正确使用抗生素,防止感染发生。
2.6 健康指导: 长期带管的患者,应指导其养成良好的卫生习惯,每天清洗会阴部,保持会阴部清洁干燥,必要时用0.5 % 洗必泰或稀碘液清洁外阴,每天更换内裤。指导患者正确用药,尽量避免使用磺胺类药,减少尿结晶成分[2]预防尿路结石形成。同时如无疾病限制,指导患者多饮水,以达到内冲洗作用。

3 不同引流管的特殊护理

3.1 留置导尿管

3.1.1 预防感染和尿管堵塞: 保留导尿管时间较长者,尿液中可见较硬的结石样物质,有的附着在导管表面,易导致感染和管道堵塞。预防措施:①饮食指导:鼓励病员多饮水,无疾病限制者每天饮水量为1500∼2000 mL,以增加尿量达到内冲洗尿管的作用;少喝或不喝浓茶减少尿液中的有形成分,预防尿路结石形成。②尿道口护理:在无菌原则下每日用碘伏棉球消毒擦拭2 次。③正确放尿:当尿量最多达到尿袋容量的三分之二时就应该倾倒尿液,倾倒时尿袋的高度不能高于耻骨联合平面以预防尿液返流引起泌尿道逆行感染;尿潴留患者导尿后首次排尿量应少于600mL,夹尿管15∼30min,慎防膀胱反应性充血出血,此后应开放尿管以引流尿液,以达到尿液引流通畅,防止尿液返留,改善肾功能的作用。

3.1.2 持续膀胱冲洗的护理: ①正确调节冲洗速度:膀胱冲洗速度为100∼140 滴/min,如冲洗速度为250 滴/min,会引起患者心率和血压增快及血压增高,同时膀胱冲洗速度过快,增加对膀胱壁的机械损伤,大量冷冲洗液刺激膀胱平滑肌,引发膀胱痉挛[3]因此,应根据出血情况调整冲洗速度,滴速可调至100∼140 滴/min,出血多时可大量冲洗,液体流量可直线滴入,最快可达300∼650 滴/min,同时应密切观察患者生命体征和腹部情况;引流液呈浅红色,滴速调至80∼100 滴/min;尿液转清后40∼80 滴/min,持续8∼24 h。②采取20∼30 ℃温度的冲洗液冲洗膀胱,有效地减少了膀胱痉挛次数,从而减少了感染机会[3]。③预防堵管:术后1∼2 天内血尿严重,冲洗管路易被血块堵塞,故应多巡视患者,密切观察冲洗滴管内滴速与引流管口滴出速度是否一致,发现引流管口无液体滴出或滴速较冲洗滴管滴速慢或切口处有渗液渗血提示有堵塞时,可挤捏管道,必要时用冲洗器冲洗管道,促使冲洗管路通畅,若血块填塞膀胱致尿潴留应立即报告医生处理。④准确记录冲入量和流出量以判断尿量。⑤停止冲洗时,取下冲洗管道,将冲洗液的流入管腔堵塞,流出管腔连接尿袋进行引流尿液。
3.2 膀胱造瘘管: ①皮肤护理:永久性膀胱造瘘者,须保护造瘘口周围皮肤,每日清洗后外涂氧化锌软膏等皮肤保护剂,覆盖造瘘口的纱布经常更换,需保证其干燥、清洁和固定。②更换造
瘘管:每隔3∼4 周在无菌条件下更换造瘘管1 次。③正确拔管:拔管前先夹闭管道,观察能否自行排尿,如有排尿困难或切口处漏尿,则需延期拔管。拔管后有少量尿液漏出为暂时现象,3∼5 d可自愈。为了保证切口尽早愈合,拔管的同时从尿道置保留尿管引流尿液,待造瘘口愈合后再拔除保留尿管若既有膀胱造瘘管,又有留置导尿管,主张先拔除导尿管,再夹闭造瘘管,试行从尿道排尿,排尿通畅后再拔造瘘管。

3.3 肾造瘘管: ①正确处理堵管:原则上不冲洗,如有梗阻或血块阻塞需冲洗时,则在无菌条件下用无菌生理盐水冲洗,每次注入量以5 mL为宜,反复冲洗冲力不可过大。②适时拔管或更换肾造瘘管:肾盂成型手术的肾造瘘管,一般术后保留3周,拔管前夹闭引流管观察1天,无明显憋胀感,可拔管[4]。对终身带管的患者,肾盂造瘘管在7 d 之内不能更换,术后3个月左右更换肾造瘘管,以后每隔2∼4个月更换1次。
3.4 输尿管支架管(双J导管)的护理: 预防尿液返流,由于有双J导管的存在,在输尿管口抗返流机制消失,当膀胱内压力增高时,膀胱内部分尿液会通过双J导管返流至肾盂,可出现置管侧腰部胀痛。因此,要加强生活护理,减少引起腹压增高的任何因素,如预防便秘,避免卧位排尿,指导患者站立排尿,定时排空膀胱,注意引导小儿不要憋尿,避免尿潴留,以减少膀胱尿液返流
[5]。

4 小结

各种引流管在泌尿外科中应用广泛,它关系着手术成败与术后康复,因此护士应作好泌尿外科手术患者各种引流管的护理,减少术后并发症,促进患者早日康复。

⑵护理要点:首先需了解病人所用各种导管在体内的部位,所起的作用,要熟悉各种导管的应用方法并注意以下几点:
①固定。各种导管引出体一有时应妥善固定,外接的引流皮和应固定于床旁,翻身时或进行搬动病人时,应防止它脱出。
②严格无菌操作。防止继发感染。灭菌包装的新导管,要注意有效期。如使用调换下来的导管,必须经营严格处理消毒后再用。说置或更换导管时,必须严格执行无菌操作,严防污染。在解脱连接管取尿液标本检查时,管口应用酒精棉球擦洗,盛器应置低位,以防尿液倒流而引起逆行感染。连接皮管应定期更换消毒。
③随时检查导管引流液是否通畅。如发现引流不畅或完全无尿液流出,应仔细检查,及时处理。要注意导尿管有无滑脱,连接管有无滑脱,导管有无阻塞(身体压迫导管、导管扭曲、管腔内组织碎屑,血块等梗阻)。
④观察。注意引流液的量、性状、色泽,并及时记录,如有异常,随时与医师联系,及时处理。
⒉膀胱冲洗
膀胱冲洗用于前列腺摘除术或前列腺电切术后,膀胱手术后,膀胱肿瘤电切术后及长期留置导尿的病人。可经导尿管或胶胱造瘘管内进行冲洗。冲洗液一般选用0.02%呋喃西林液或灭菌等渗盐水。手术后一般需要持续膀胱冲洗,每分钟>100滴,1~2日后根据尿色转淡,滴速可逐渐减慢。长期留置导尿管或置膀胱造瘘管的病人,一般每天冲洗2~3次,每次200~300ml。如果尿液转混浊,血尿较明显,可增加冲洗次数。常用的冲洗方法为封闭式膀胱冲洗和开放式膀胱冲洗二种。
⑴封闭式膀胱冲洗方法:冲洗液吊瓶悬挂在病人床旁,吊瓶高度距病人骨盆1cm左右,下接冲洗胶管,胶管的下端按Y形接管,分别是连接导尿管和引流管,Y形接管的位置相当于膀胱同一水平。如手术后病人同时置导尿管和膀胱造瘘管,可持续冲洗,则进水管接导尿管,出水管接膀胱造瘘管。如手术后病人尿道置三腔气囊导尿管,也可予持续冲洗,则进水管接侧边一腔,出水管接中央较大的一腔。冲洗滴速可根据尿流速度、血尿深浅、血块等情况,进行调节控制。
⑵开放式膀胱冲洗:用膀胱冲洗器,通过导尿管或膀胱造瘘管进行冲洗膀胱。冲洗时将留置导尿管的玻璃管拔开,远端引流管用无菌纱布包好,放置一边。冲洗者左手衬无菌纱布,握住导尿管末端,右手持冲洗器在导尿管末端进行冲洗,每次冲洗量应少于50ml反复冲4~6次,每次注入液体入,让液体自行流出或缓慢抽吸。抽出的液体不可回注入膀胱腔内。冲洗完毕,将远端引流管也冲洗一次,再拉上导尿管继续引流。
⒊膀胱镜检查的护理
膀胱镜检查是泌尿外科疾病诊断和治疗的一个重要方法。但在检查前必须严格掌握适应征。检查时手法应轻巧,尽可能缩短检查时间,以减少病人痛苦和紧张。检查后向病人交代清楚应注意事项,并详写检查记录。
⑴熟悉各种类型的膀胱镜,目前常用的有冷光源纤维导光膀胱镜、输尿管插管镜、膀胱电切镜、膀胱内碎石器、取异物钳、活检镜等。
⑵保管纤维导光膀胱镜应注意事项:纤维导光束两端都装有光学玻璃,可用软纱布或揩镜纸揩拭光洁,避免磨损或污腻。使用完毕,应盘卷平放在保存盒内,弯曲直径不少于10cm,切忌折曲,以防玻璃纤维受损。冷光源的溴钨灯泡和冷光膜回光罩勿随便摸拭,防止溅水进入。调节光度时,应由暗到亮,直到民需要的亮度。为了保护灯泡,边疆使用不超过2小时为宜。
⑶检查前准备:住院病人如需用全身麻醉或脊柱麻醉,应按照麻醉上常规准备。门诊病人用尿道粘膜局部麻醉,嘱病人先排空膀胱,一般不需用特殊准备。如需作逆行肾盂造影,应在检查前一天晚上给番泻叶9g冲茶饮或服蓖麻油30ml,当天早晨不进早餐,并排空粪便。
⑷协助检查:病人取膀胱截石位,两腿妥适地固定在检查台的下肢架上,观免滑下受伤,用肥皂水清洗病人的外阴部尿道口,然后用温开水冲洗,再用0.1%新洁尔灭溶液冲洗消毒,冲洗时以尿道口为中心。男性病人包皮过长者,应翻转包皮清洗。术者常规刷手,戴消毒手套,必要时穿无菌手术衣,并予常规铺消毒巾。男性病人只不过需暴露阴茎,女性病人暴露外阴部。膀胱镜检查前,男病人一般先用尿道扩张器探查尿道,如无狭窄或梗阻,即得膀胱镜检查。在整个检查过程中,护士应随时准备调节膀胱冲洗液,保证电源及其他物品的配备。
⑸检查后护理:嘱病人多饮水,使尿量增加,有1~2次血尿现象,不要紧张,更需增加饮水,避免血块阻碍排尿,并应卧床休息,检查后3日内,应给予服肮生素及止痛解痉剂。
⒋耻骨上膀胱造瘘管的护理
凡因各种不同原因引起的急性或慢性尿潴留,尿道双不能插入导尿管,以及膀胱前列腺手术后都有可能作暂时或永久性的膀胱造瘘术。手术方法在下腹部作正中皮肤切口,切开膀胱后,腔内置入蕈状导尿管,术后引流管接床旁消毒瓶或尿袋。
⑴保持引流管道畅:注意有无出血,引流管是否弯曲受压,及时发现,及时处理,防止膀胱腕内尿潴留,永久性膀胱造瘘病人,有感染时应每天膀胱冲洗2次,如有明显脓性尿液,可增加膀胱冲洗次数。
⑵保护造瘘口周围皮肤:每天更换伤口敷料,清洗导尿管周围的分泌物,用氧化锌软膏保护皮肤。固定好导尿管,防止滑脱。如果不慎导悄管滑出,应立即消毒后,再插入造瘘口内。
⑶留置时间:一般造瘘管留置2周左右。拔导尿管前应作夹管试验,观察能否自选排尿,如发现有排尿困难,或切口处有渗尿,应延迟拔管。永久性造瘘,应每隔2~3周在无菌条件下更换造瘘管一次。
⒌肾手术后护理
肾手术包括:肾切除、肾盂切开、肾实质切开、肾固定、肾自体移植等手术。
⑴心理护理:如施行肾切除,术前给病人讲清,对侧肾功能正常,术后不会影响身体健康,不要过份耽忧。
⑵术后观察出血及排尿:术后需定时测血压、脉搏,注意腰部伤口引流液渗血或出血,应及
时换药及处理。如出血量较多,血压下降,脉搏细速,有休克症状,应考虑有血管结扎线脱落可能,应积极抢救,或立即再次手术止血,否则可能造成死亡。另外肾手术后,也有继发性出血可能,应加以区别。
⑶饮食:术后禁食1~2日,如肠蠕动恢复良好,或有肛门排气,可进食,但注意不要进易胀气食物。如发生腹胀,可应用新斯的明0.5~1.0mg肌注,加肛管排气处理,或针灸治疗,可缓解症状。
⑷卧床休息:术后需卧床2~3日,如无腹胀、能进食,可以逐步下床活动。如施行肾部分切除,肾修补,肾固定等手术,术后必须绝对卧床10~12日,以免影响手术效果。
⑸引流管护理;如术中置肾盂造瘘管或输尿管内置支架引流管,应按泌尿系统引流管常规护理。如导管引流不通畅,需用少量灭菌盐水灌注冲洗及抽吸,一直到通畅。一般导管留置10~12日,拔管前一天夹管观察,证实尿路通畅后再拔管。
⒍全膀胱切除护理
全膀胱切除术适用于肿瘤范围大,肿瘤浸润性生长,边界不清,分散多发性肿瘤,浸润深,恶性程度高,多次反复发作的肿瘤。全膀胱切除后,需要尿路改道,常用Bricker式方法,用回肠代膀胱,尿液从游离回肠段腹壁造口处排出。此手术范围大,操作时间长,对病人的影响较大。了为减少并发症及使病人术后恢复顺利,需作好充分的术前准备和术后护理。⑴术前准备:
①增加病人的营养及抵抗力,做好心肺肝肾等重要器官的检查,排除手术禁忌症。
②肠道准备。清除肠道内食物残渣或粪便,应用药物,清除肠道经菌,如术前3日口服卡那霉素1.0g,及灭滴灵0.2g,每天4次,术前2天给少渣半流质饮食,并服轻泻剂;术前1日流质饮食;术前晚上及术早晨作清洁灌肠。
③术前心理护理。尿路改道后,会给病人日常生活带来不便,因而术前应向病人说明手术的必要性,以及术后自我管理尿液的方法,告知病员应用尿袋,完全可以适应日常生活和工作也可请已装置尿袋的病人演身说法,解除病人的顾虑,从而调动自动的积极性,可促使术后早日恢复。
⑵术后护理:
①熟知全膀胱切除,回肠代膀胱的手术方法,要熟悉术后各种引流管在体内引流的部位。一般手术中,在回肠代膀胱腔内置3根导尿管,2根为左右输尿管支架管道,通过输尿管回肠吻合上到二肾盂内;另一根蕈状导尿管置在代膀胱腔内,术后3根导尿管分别接床旁消毒瓶。并分别注明左右肾尿及膀胱尿、计录24小时尿量。耻骨后间隙引流管接负压吸引瓶,并记录引流量。
②严密观察术后有无出血。注意病人有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状,定时测量血压、脉搏。如负压引流瓶内引流液色鲜红、量多、速度快,甚至有较多血块,提示盆腔内有活动性出血,应与医生联系,可及时处理。
③注意术后肠梗阻,肠瘘等并发症的发生。
④注意输尿管回肠吻合口有无漏尿,应观察尿外渗情况,要保持输尿管内支架管的尿液引流通畅,发现尿量减少或阻塞,应及时纠正。如发生吻合口尿外渗,耻骨后负压引流可吸出大量清晰液体,应及时与医生联系处理。
⑤各种导管应按时拔除。耻骨后负压吸引管术后5日左右,如无引流液,可拔管。代膀胱腔内蕈状导尿管术后1周左右可拔除。二根输尿管内支架管在术后2周拔除。即更换集尿袋。
⑥观察腹壁人工尿道肠管的血运,及时更换敷料,保护造瘘口周围皮肤,以免浸渍发炎。
⒎体外震波碎石术护理
⑴术前准备:
①用通俗易懂的语言向病人说明震波碎石是利用高压电在水下的电极放电,形成火花声源,
使水突然气化产生震波。震波通过水传导,并经反射器聚焦,形成能源最密集的焦点,X线结石定位,在震波反复轰击下结石逐渐粉碎,不会损伤人体组织和器官。讲明原理,使患者对震波碎石有一定的认识,从而减轻焦虑心情。但也要告诉病人,虽然它是非侵入性技术,能免除病员经受手术的痛苦,成功率较高,但治疗中不可能出现不理想状态,要有充分的心理准备。
②手术前,可组织病员参观治疗过程,使其适应环境消除紧张情绪。
③酌情给予口服或肌注射器安定。
④做好肠道准备如禁食、服番泻叶、灌肠使肠腔空虚,无气体积存,有利透视时结石显示清晰,便于对焦。
⑵术中配合:
①体位:根据结石部位不同,选择适宜的体位,使结石置于焦点范围内。
②转移注意力,给病人配备耳机,听音乐调节情绪。
③观察病员生命体征、自觉症状、并发症,必要时准备心电监护。
⑶术后护理:常见并发症为血尿、肾绞痛、发烧。
①血尿是由于结石裂开和排出过程损伤粘膜出血所致一般持续1~3日,无需特殊处理。
②部份病员排石过程中可能发生肾绞痛,可应用解痉阵痛剂或针灸。
③发热是结石碎粒淤积输尿管产生梗阻所致的尿路感染,可酌情给予物理降温,按医嘱补液、应用抗生素。
④嘱病员多活动、多饮水、快速补液、服用中药排石汤等,进行跳跃运动,促使排石。
⑤协助指导病员根据碎粒散布区域体位排石,如立位、倒立位、膝胸卧位。
⑥告知患者,观察碎石及排石情况,如留取尿液,筛出结石。
⑦碎石术结合中西药总攻,快速站液,大量饮水则效果更好,对年老体弱者,易导致心肺功能改变,必要时需进行心电图监护。
⑧指导门诊复查。
