宫外孕的超声诊断

定义及发生部位

当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠（ectoptic pregnaney）,习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。

 

异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部、伞部及间质部。

 

 

(异位妊娠发生部位示意图)

 

病理

输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：

 

一 输卵管妊娠流产

二 输卵管妊娠破裂

三 继发性腹腔妊娠

 

临床表现

主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。

停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。

输卵管妊娠最常发生在壶腹部。

 

妊娠盲区的定义

超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于4～6周，有人称这段时期为“妊娠盲区”。

 

妊娠盲区的处理

处于这段时期超声不能识别和作出妊娠诊断。而血β－hCG定量分析可用来确定真正的孕龄。停经4～6周超声宫内未见孕囊、妊娠试验阳性、血β－hCG >750Miu/ml、有腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示有可疑附件肿块存在时。

 

注 意

有停经、阴道流血史，妊娠试验阳性者，宫内未见孕囊，宫外未见包块或宫内孕囊不典型，宫外未见包块者，第一次超声检查不能轻易下结论，报告必须注明3～5天复查。

 

声像图表现

（一）输卵管妊娠的声像图表现：

1. 经腹壁检查法：

（1）子宫轻度增大 ，宫腔可内显示“假妊娠囊” 。 “假妊娠囊”呈单环状暗区，囊壁反光弱。

（2） 子宫内膜增厚，但未探及滋养动脉血流

3）附件区可见肿块

（4）盆腔可见液性暗区:由于腹腔内血液容易积聚在子宫直肠陷窝处,因此超声检查时常常可以在子宫直肠陷窝内见到液性暗区,深度常常大于1cm。

2. 经阴道检查法：对未破裂型的诊断有重要的意义。输卵管妊娠经阴道超声图像可分为三种类型：

（1） 胎囊型    多见于孕早期输卵管尚未破裂时，可见到完好的胎囊或胚芽和心管搏动。

（2）包块型    输卵管已破裂，胎囊流出，与血块凝聚于输卵管周围形成血肿。

（3）漂浮型    输卵管破裂后，急性大量出血。此型常见于间质部妊娠。

 

彩色多普勒检测，在异位妊娠肿块内可显示滋养层血流特点，显示率明显优于经腹部超声。

 

根据孕囊转归不同和种植部位

 

 

未破裂型:1.无明显腹痛；

           2.附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征。

 

 

(未破裂型输卵管妊娠超声表现)

UT:子宫

CX:宫颈

LO:左卵巢

M:包块

 

 

流产型:1.腹痛但不剧烈；
         2.宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声
           和液性暗区，有时仍可见Donut征；
         3.盆腔内见液性暗区，量较少。

 

UT：子宫

F：积液（血）

GS：孕囊

 

 

破裂型：1.腹痛较剧烈，伴贫血；
       2.宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut结构；
       3.盆腹腔内大量液性暗区；
       4.彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录 到滋养层周围血流信号。

 

(破裂型输卵管妊娠超声表现)
M：包块

F：积液（血）

 

 

陈旧型：1.不规则阴道流血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐痛（不典型停经史常被诊为月经不调等。）；
     2.宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中
等或高回声，可有少量盆腔积液。
     3.彩超表现：包块内血流信号不丰富。

 

 

(陈旧型输卵管妊娠超声表现)
RO：卵巢

M：包块

 

 

 

(胎囊型宫外孕)

 

 

(滋养动脉血流)

 

 

(包块型宫外孕)

 

 

 

 

(漂浮型宫外孕)

 

 

(右输卵管妊娠)

(输卵管妊娠)

 

子宫颈妊娠的声像图表现

子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示。

 

宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。

 

(宫 颈 妊 娠)

 

腹腔妊娠的声像图表现

发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：

1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊

2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动。

3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。

 

(腹 腔 妊 娠)

 

鉴别诊断

宫内妊娠流产

黄体破裂

附件肿块扭转

急性盆腔炎

出血性输卵管炎

急性阑尾炎

子宫角妊娠

 

出血性输卵管炎

因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发性破裂，血液流入腹腔，引起腹痛和腹腔内出血为主要症状的一种急腹症。

 

与宫外孕主要区别如下：

1. 感染征象较宫外孕出现得早。

2.患者症状较异位妊娠程度轻，休克者少。

3.多无停经史，尿妊娠试验阴性。

4. 作为出血性炎症，多数病人一般情况下可采取抗炎、止血等保守治疗，但出血多、血压下降、有休克症状者，需要行剖腹探查。

 

 

(出血性输卵管炎)

 

子宫角妊娠与间质部妊娠鉴别

 

宫角妊娠的声像特点

宫角处见一孕囊样回声

孕囊靠近子宫内膜

孕囊周围似有肌壁，超声下刮吸后逐渐消失

 

(宫 角 妊 娠)

 

(间质部妊娠解剖示意图)

 

 

间质部妊娠的声像特点

孕囊与子宫内膜有一定距离

孕囊顶部肌层消失

孕囊与宫腔间虽有裂隙，但并不通畅，刮吸不能成功

 

(间 质 部 妊 娠)

 

 

 

(间 质 部 妊 娠)

 

 

(间 质 部 妊 娠)

 

(输卵管间质部妊娠超声表现)

UT：子宫

M：包块