张宏玉教授：坚决禁止腹部宫底加压娩胎儿保障母儿健康

作者：张宏玉 

单位：海南医学院附属医院

摘要：

腹部宫底加压（fundal pressure）从来没有在国内外教材和常规中出现过，但在临床中确实存在，在某些医院甚至非常普遍的应用，主要用来加速娩出胎儿，缩短第二产程，有人试图用其来代替出口产钳和胎头吸引助产。在国外也存在类似情形。通过复习国内外文献资料及未发表文献资料，发现腹部宫底加压娩出胎儿的作法，对母儿生命构成严重威胁，可导致子宫破裂,孕产妇死亡，胎儿及新生儿死亡等，危害极大，现有的研究证据不支持腹部加压娩出胎儿的作法，禁止任何人，在任何时机，任何方法的，利用腹部宫底加压娩出胎儿的行为。包括在正常阴道产，阴道助产，肩难产中,以保护母儿健康。

关键词：

腹部宫底加压， 孕产妇死亡，新生儿死亡，子宫破裂，新生儿产伤

 

腹部宫底加压（fundal pressure）从来没有在教材和常规中出现，但在临床中确实存在，在某些医院甚至非常普遍的应用，主要用来加速娩出胎儿，缩短第二产程，有人试图用其来代替出口产钳和胎头吸引助产。这是一个潜在的致命危险，在新生儿重度窒息死亡,产妇死亡的案例调查中,是看不到这个所谓的措施的，因为不会有病历记录,出现问题需要法律程序解决时，当事人自己不会讲曾经应用过腹部宫底加压，产妇也并不清楚，这导致这一个现象持续存在，危害极大。国外也存在类似的情形，与腹部加压有关的不良事件，不会出现在正规的医学杂志或文书中，而是在法律诉讼中才会见到。

现结合国内外文献复习，并结合孕产妇网络交流情况，就腹部宫底加压对母儿结局的影响、适应证与禁忌证等问题进行探讨，以了解其利害，规范临床操作，防止盲目应用对母儿的危害。

1、定义

在权威教材和临床常规中，没有宫底加压的定义。国外文献定义是，由护理人员（或其它专业人员）实施的，自宫底部的轻微持续的压力（steady pressure on the fundus of the uterus）[3]。国内文献中，对腹部宫底加压的描述不一。如应用徒手腹部加压，助产者站在产妇右侧，垫高双脚，双手放于产妇宫底两侧，两大拇指放于宫底部，随宫缩有节律地顺产道轴推压宫底，使胎儿娩出[1]。有人在进行胎头吸引的同时予以腹部加压，即每次宫缩时牵拉吸引器，同时由助手在宫底部下推胎儿，约40~70次/min，采用瞬间冲击力 [2]。也有医院在接产中用多头腹带或大单布放在子宫上两头收紧达到增加腹压使其分娩[4]。也有应用腹部加压装置的报道。

2、适应证

国内从来没有权威机构或正式教材对有关腹部加压情况进行描述。只在一个文章中有一个专家[6]提及给予腹部加压加速胎儿娩出的适应证：骨盆产道正常，估计胎儿体重低于3 500 g，胎位及胎方位正常，无胎儿宫内窘迫，产妇无产科合并症及并发症，子宫无疤痕，无先兆子宫破裂者。阴道助产时。

3、 禁忌证

（1） 美国妇产科协会明确规定肩难产时不可以宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加新生儿产伤机会[7]。Gross et al. (1987)报道，当应用腹部宫底加压作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤发生率。

（2）当胎头已经着冠，出现胎心情况不好，而母亲不能很有效的用力时，腹部宫底加压是否会加快胎儿的娩出，目前没有定论。美国马里兰州护理委员会频布条例中规定，护士不可以在第二产程给予腹部加压，包括下例情况（但不限于）：在胎心情况不确定的情况下，和/或母亲精疲力竭时。

（3）国内有一个专家提出：凡剖宫产指征明显，不宜经阴道分娩者，均禁忌腹部加压 。

4、人工腹部加压对母儿影响

（1）人工加压增加新生儿窒息和颅内出血发生率有二个国内研究比较人工腹压组和低位产钳组，人工腹压组分别有1例和2例颅内出血患儿，并分别有7.0%和8.6%的新生儿窒息率，出口产钳组窒息率为2.3%，没有颅内出血者。人工加压组新生儿窒息率极高，并有颅内出血发生。另一研究者认为腹部加压缩短了第二产程时间，两组产程相差6min，但加压组新生儿窒息率12.74%(13/102)。

传统观念认为，第二产程时间超过2h会增加母儿危险，但现在证明第二产程超过2h，等待胎儿自然下降是安全。如果胎心和母亲情况良好，没有必要限制第二产程在2h内，更不能应用腹部加压来缩短产程。

（2）腹部加压增加肩难产的发生率，特别是在同时应用胎头吸引阴道助产时，增加新生儿的产伤。包括脊椎损伤，骨折和神经损伤，胎吸同时腹部加压造成胎头血肿，失血甚至休克。腹部宫底加压可能增加胎儿颅内压，减少大脑的血流（Cerebral blood flow）导致胎心不稳定脐带受压，胎儿缺氧和窒息。对新生儿危害包括骨折，颅内出血，重度窒息和死产，新生儿死亡。

（3）腹部宫底加压在造成新生儿产伤的同时， 也增加母亲的危险性。包括三度到四度的会阴裂伤和肛门括约肌损伤，子宫破裂（图1 腹部加压导致的子宫破裂），子宫内翻，会阴宫颈阴道子宫严重损伤、巨大阴道和腹部血肿， 肾脏损伤，母亲死亡等。下面是自1993－2013年国内外文献有关腹部加压造成的恶性事件的汇总。与腹部加压及相关因素有关的母儿不良事件，见表1。

表1  与腹部加压及相关因素导致的不良母儿结局

图1 腹部加压导致的子宫破裂，产妇行子宫切除术

 

5、胎头吸引术中能否应用腹部加压 

有研究认为在胎头吸引术中应用腹部加压能够减少滑脱，缩短吸引时间。但是新生儿窒息率分别为15.89%和28.28%，并且有23例产后2d诉上腹隐痛，经检查局部皮肤见轻度充血。

6、 腹部加压装置是否有效

腹部加压装置又称腹部加压带，绑在产妇的腹部，利用充气产生压力。有研究认为应用腹部加压带装置能够缩短第二产程，减少产妇的疲劳，并有更低的剖宫产率。另一项研究则表明，腹部加压带组顺产率、阴道助产率、剖宫产率均无差异,但加压组三度裂伤6.5%,未加压组0.4% 。循证医学系统评估表明,腹部压力带并没有降低剖宫产率，加压组有更多三度裂伤。认为不能确定腹部加压带对母儿结局有好的影响。 不推荐产妇应用腹部加压带。

7、来自未发表的文献的资料

正如Simpson所讲， 对于腹部加压的危害官方报道不足。通常总是有法律纠纷的时候，才会被发现。这是在妇产科网络和孕妇群交流获得的部分信息，来源可靠真实可查。对于中国广大的区域而言， 这仅仅是九牛一毛，但反映的事实与严重性，希望能够得到充分的重视。如果有正式的专项调查，应当能够发现更多情况。见表2。

表2  未发表的文献

8、 结论

正如事实所示，对腹部宫底加压的危险性评估不足，现有研究证据不支持腹部加压娩出胎儿对母儿结局有益，相反，大量已知的事实证明这种方法的危害。

（1） 在腹部宫底加压的安全性没有确定前,禁止任何人，任何时机，任何方法的，利用腹部宫底加压娩出胎儿的行为。包括在正常产，阴道助产，肩难产中。

（2） 有关腹部加压娩出胎儿的人体研究的可能性几乎不可能  因为要通过正规的伦理评估和法律程序，根据目前已知的危险，是不可能通过的，现有事实已经足够否定这类研究。

（3）需要出台明确的法律法规，明确腹部宫底加压应用的适应证和禁忌证。Rommal（1996; 1999)关于腹部宫底加压的适应证（在高位人工破膜，安装内置性胎头监护探头和剖宫产胎头娩出），可作为参考。

（4）当考虑想用腹部宫底加压娩出胎儿时，可用下列的方法替代 [20]：充分的耐心；自由体位分娩，支持性护理照顾，对母儿仔细的评估，避免第二产程过于严格的时间限制；允许分娩速度减慢，停止麻醉药物或减量；助产手术。

总之，腹部宫底加压娩出胎儿的安全性不确认，不能在临床应用。坚决禁止任何形式、任何时机的试图腹部加压娩出胎儿的作法，避免对产妇和胎儿、新生儿造成危害。

参考文献略。

张宏玉

海南医学院教授，南方医科大学博士学位

中国妇幼保健协会助产士分会常务委员，多年助产工作实际经验

主编《助产学》，参与翻译《产程进展手册》，主持科研项目多项，倡导以自由体位接产，等待娩肩，晚断脐为主要特色的自然分娩模式，在国内多家医院实施，对促进自然分娩，保障母婴健康有重要作用。