利用Einthoven三角定律判断心电图肢体导联错接

［摘要］ 

    心电图导联的规范连接是准确判图的基础。本文利用 Einthoven 三角定律，通过实 例分析探究各类肢体导联错接的心电图演变规律，通过简便步骤快速并大致判断出心电图肢 体导联错接类型，尝试还原成正常连接的心电图，对心电图医生有一定的借鉴意义。

［关键词］ 心电图; 肢体导联错接; Einthoven 三角定律

   对心电图从业人员进行规范化培训是建设现 代化心电学强国的基础，而规范化操作所得的心电 图是临床做出准确诊治的重要依据［1］。随着远程 心电诊断的兴起，12 导联同步记录心电图检查在偏 远地区得到普及，广大居民在当地诊所就能得到大 城市三级医院心电专家的心电指导。然而在读图 过程中，常会遇到一些肢体导联错接、与临床表现 不符的心电图，直接影响诊断的速度及准确性。

   基于前人的经验及对 Einthoven 三角定律的深 入解读［2 － 4］，我们尝试寻找一种不用记忆大量错接 后心电图形特点规律，仅画图就能快速准确地判断 出心电图的各类导联错接的方法，还 原“犯 罪 现 场”。

1 心电图 Einthoven 定律及肢体导联形成 原理 

   根据 Einthoven 定律，心脏在运动过程中，犹如一对电偶位于体腔中央;人体可以近似看作是一个 均匀的、很大的球形的容积导体，假设左上肢、右上 肢及左下肢是距离相等的三个点，由负极向正极画 上假想的带箭头的连线，则从额面观，标准导联的 三条导联构成一个倒置的等边三角形，即 Einthoven 三角，而心脏恰好位于等边三角形的中心点，相当 于心脏的电偶中心。心电图的肢体导联有标准导 联(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ) 和单极加压肢体导联 ( aVＲ、aVL、 aVF)。标准导联即双极导联所记录的波形，是人体 表面上两点之间的电位差。Ⅰ导联:左上肢接心电 图机导线的正极、右上肢接负极，反映两个上肢电 位之差;Ⅱ导联:左下肢接心电图机导线的正极、右 上肢接负极，反映左下肢与右上肢电位之差;Ⅲ导 联:左下肢接心电图机导线的正极、左上肢接负极， 反映左下肢与左上肢电位之差(表 1)。由电偶中心 向三角形的三个顶点画带箭头的连线，形成加压单 极肢体导联:aVＲ、aVL、aVF(图 1)［5 － 6］。

2 肢体导联错接有多少种可能性? 

   心电图肢体导联夹共 4 个:LL(黄)，简称 L，连接 左上肢;ＲL(红)，简称 Ｒ，连接右上肢;LF(绿)，简称 F，连接左下肢;ＲF(黑)，简称 N，连接右下肢。L、Ｒ、F 三个导联夹均可以生成电位差( － → + )，产生心电 图波形，从( + )到( － )排序，F ＞ L ＞ Ｒ，排在前面的是 ( + )极，后面的是( － )极。 

   N 导联夹相当于连地线，电 势 为 0，不 参 与 Einthoven 三角的形成。故 N 导联夹无论是夹在右下 肢还是左下肢，对心电图波形影响都不大。根据排列 组合原理，Ｒ、L、F 三个字母的排序可能有 3 的阶乘， 即 3 ×2 ×1 =6 种。当 N 导联夹夹在左上肢或右上肢时，势必原左上肢或右上肢的导联夹改夹到下肢，破 坏了 Einthoven 三角的稳定性。由于连接双下肢的导 联间无电压差，因此双下肢导联互换不影响心电图波 形，于是对应导联轴(Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ)的心电示波近似于一 直线。N 导联夹在上肢所形成的心电图有 C1 2 × C2 3 = 6 种。于是，肢体导联的各种连接最终能做出共计 6 +6 =12 种不同的心电图。

3 通过 Einthoven 三角定律验证肢体导联发生何种形式的错接 

   以左右手反接心电图(图 2)为例:Einthoven 三角 的 Ｒ 与 L 互换位置，F 不变，依据 － → + 原则(Ｒ→L， Ｒ→F，L→F)重新用带箭头连线连接 Ｒ、L、F，从三角 形中心向 Ｒ、L、F 三点画带箭头连线，重新构建的 Einthoven 三角与正常连接形成的 Einthoven 三 角 (图 3)比对，箭头方向相同的导联电势极性不变，相 反的导联电势极性相反。于是，将Ⅱ、Ⅲ导联互换 位置，aVＲ 与 aVL 互换位置，Ⅰ导联 P-QＲS 波为正 常连接Ⅰ导联波形图的镜像改变。

   再举 一 例 验 证: L 与 F 导 联 夹 反 接，余 不 变 (图 4)。重新作图形成新的 Einthoven 三角，与正常 连接形成的 Einthoven 三角(图 3) 比对。比对结果 表明，Ⅰ、Ⅱ导联互换位置，aVL 与 aVF 导联互换位 置，Ⅲ导联 P-QＲS 波为正常连接Ⅲ导联波形图的镜 像改变。

   前述 Ｒ、L、F 导联夹不同接法所形成的心电图 改变共计有 3 的阶乘，即 3 × 2 × 1 = 6 种，不再一一 列举。

   如 N 导联夹夹在左上肢或右上肢，势必原左上 肢或右上肢的导联夹改夹到下肢，于是无法形成新 的 Einthoven 三角。这在心电图上就表现为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ导联其中之一的心电示波近似于一直线。

   如图 5 所示，若 N 导联夹与 L 导联夹反接［简 称 ＲNLF 或 ＲNFL。其中，第一个字母代表夹右上 肢，第二个字母代表夹左上肢，第三、四个字母代表 夹下肢(左右均可)，下同］，则 L 与 F 电势相等，L 与 F 分别夹在左右下肢或右左下肢对形成的心电 图无影响，于是 L→F 电势差为 0，Ⅲ导联近似呈一 直线。Ⅰ、Ⅱ导联 P-QＲS 波形相同，均为原Ⅱ导联 波形图。加压肢导联 aVL 与 aVF 波形一致，但因Einthoven 三角不成立，示意图变为原三角形的一条 边 ＲF。比对示意图与心电图发现，aVＲ 导联的 P- QＲS 振幅等于新的 aVL 与 aVF 的 P-QＲS 振幅矢量 叠加的镜像改变，即原Ⅱ导联的 P-QＲS 波镜像改 变。同理: NLＲF 与 NLFＲ 导联连接心电图一 致。 LNＲF 与 LNFＲ 导联连接心电图一致;FNＲL 与 FN- LＲ 导联连接心电图一致;NＲLF 与 NＲFL 导联连接 心电图一致;NFＲL 与 NFLＲ 导联连接心电图一致。

4 利用 Einthoven 三角定律简便判断心电图 

   各类肢体导联错接 当拿到一份与病史不符、用心电学知识较难解 释、疑似存在导联错接的“奇怪”心电图时，有条件 重做的建议重新做，用上述方法前后比对，其属于 何种错接便一目了然。如果只有这一份心电图，没 有条件重新做(这种尴尬的情况临床上也经常碰 到)，此时我们可以分几个步骤进行解析，并尽量还 原成真实心电图，以利于临床判断。

4． 1 N 导联的错接 

   Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联其中之一呈现近似一直线，其余 两个导联 P-QＲS 波形一致，提示 N 导联夹接到上 肢。Ⅰ导联呈一直线，提示 Ｒ、L 导联夹接到下肢，F 导联夹接到上肢;Ⅱ导联呈一直线，提示 Ｒ、F 导联 夹接到下肢，L 导联夹接到上肢;Ⅲ导联呈一直线，提 示 L、F 导联夹接到下肢，Ｒ 导联夹接到上肢。

4． 2 排除 N 导联夹错接上肢 

   当Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联未近似一直线，排除 N 导联 夹接上肢的可能，依前述推导，共有 6 种方案。此 时，对各肢体导联的 P-QＲS 波形态进行判定。正 常情况下，心脏激动起源于上腔静脉入口与右心 房前壁交界处的窦房结，并沿三条房间束激动右心房，激 动 过 程 中 再 沿 Bechmann 纤 维 激 动 左 心 房。以上特征决定了正常窦性 P 波电轴指向 0° ～ 75°，投影在常规心电图的Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联正向， 形成直立 P 波，aVＲ 导联负向，形成倒置 P 波，可 作为判图的参考［7］。而 QＲS 波主波方向在个体中 常受受检者体型、心脏在胸腔内位置、左束支分支 阻滞、心室肥厚、心肌梗死、房室旁路等因素影响， 变化较大，故不作为首选的判图标准。基于以上 依据，表 2 描述了 Ｒ、L、F 导联可能连接方式的 6 种心电图肢体导联 P 波极性改变情况。因为Ⅲ、 aVL 导联 P 波可直立、双向或倒置，所以 Ｒ、L、F 导 联夹错接后部分导联 P 波极性不确定。依据肢体 导联 P 波极性的改变规律，只能区分出三组:ＲLF、 ＲFL;LＲF、LFＲ; FLＲ、FＲL，而组内不易进一步 区分。

   1985 年，世界卫生组织和国际心脏联盟提出， 成人额面窦性 QＲS 波心电轴的正常范围为 － 30° ～ + 90°。参考受检者体型:瘦高型个体，心脏呈垂位， QＲS 波电轴偏向 90°，Ⅲ导联直立，振幅Ⅲ ＞ Ⅰ;矮 胖型个体，心脏被膈肌上抬，呈横位，QＲS 波电轴偏 向 － 30°，以致Ⅲ导联振幅 ＜ Ⅰ导联，甚至倒置［8］。 据此我们可进行组内区分。简便判断心电图各类 肢体导联错接的步骤演示如图 6 所示。

5 纠正错接的肢导联心电图 

   当明确导联错接类型后，就可以利用 Einthoven 三角定律纠正因肢体导联夹错接造成的异常肢导 联心电图。依据前文推导，N 导联夹错接上肢会打 破 Einthoven 三角平衡，新形成的心电图无法通过导 联夹互换或镜像改变而还原成正常导联连接状态 的心电图。一旦发现这种心电图，必须重新作图。 假设错接后的肢体导联为Ⅰ'、Ⅱ'、Ⅲ'、aVＲ'、aVL'、 aVF'，则得出其余几种肢体导联错接的心电图快速 调整方式如表 3 所示。

   心电图作图是一项比较简单的操作，但日常工 作中有可能忙中出错，大批量体检、心电远程会诊 中，读图者与作图者分离，读图者无法了解作图时 的导联连接情况，即使初步判断有可能发生导联错 接，也需要重新作图方能验证，并出具正确的报告， 以便临床下一步诊治。实际情况是，患者若了解是 由于作图者的失误而要求自已再来诊室重新作图， 其理解及配合度不会很高。利用本文中导联错接 的判断及调整方法能实现“一键还原”，既不麻烦患 者，也不影响诊断的效果，值得临床推广。

   本研究方案还存在一些不容回避的不足:

① 只 适用于大多数窦性心律患者，而不适用于本身是房 性心律或房颤等节律的患者;

② 除了体型对电轴有 影响，肺气肿、胸腹水等因素也会影响膈肌位置，引 起电轴变化。本研究有待进一步完善。

参 考 文 献 省略

实用心电学杂志