【彤心飞传】心电病例：交替性束支阻滞

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注 坚持 积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本次心电病例来自2021年9月发表的JACC Case Reports的心电图教学病例。一名72岁男性因近期髋关节置换术合并骨髓炎于门诊注射万古霉素，注射前突发昏迷。该患者被诊断为室颤，电击1次。该患者既往冠心病、严重主动脉瓣狭窄机械瓣膜置换术后、阵发性房颤、右束支传导阻滞(RBBB)、高血压、糖尿病、肥胖等病史。

该患者心电图如图1所示。

图1.患者心电图

问题：该患者心电图诊断是什么？

A.窦性心动过缓伴宽QRS，偶发室性早搏(PVCs)和左束支传导阻滞(LBBB)

B.正常窦性心律，LBBB和PVCs

C.正常窦性心律，伴2：1房室阻滞，LBBB和RBBB偶发PVCs

D.心房颤动，偶发PVCs和LBBB。

E.正常窦性心律，LBBB和多源性PVCs

正确答案是C

附录图1

心电图解读

如梯形图(附录图1)所示，窦性P波最初以2：1传导，伴LBBB图形，随后出现一个PVC，P波隐藏在PVC内。下一个P波以更长的PR间期传导，并以2：1传导再次出现RBBB图形。最后一个下传的P波以较短的PR间期传导，又恢复LBBB形态跟随另一个PVC。

据文献描述，交替性束支阻滞进展为完全性心脏阻滞的风险很高。该心电图中，右束支最初能够传导，表现为LBBB图形，如前4个心动周期所示。PVC导致右束支无法传导(由于逆向激动)，这使得通过左束支缓慢传导，导致RBBB伴PR间期延长，PVC之后的2个心动周期中记录到RBBB。这表明随着早搏后间歇时间延长，左束支能够传导，尽管时间间隔比右束支更长。

虽然我们认为前面的解释是最有可能的，但在“关联现象（linking phenomenon）”中也可观察到类似的效应，即PVC消除了对侧束支的逆向隐匿性侵入，并改变心室激动，该患者以上情况可能性小，原因有三：1)存在明显潜在传导疾病(2：1心脏传导阻滞)；2) PVC不能“回剥”不应期并恢复正常传导；3)PR间期不断改变，取决于激动下传的束支。另一个不能排除的现象是，RBBB心搏是来自心室PVCs的融合心律。

冠脉造影未发现患者存在阻塞性冠状动脉疾病，心脏骤停可能是继发于高度房室阻滞和心动过缓，及早后除极导致的室颤。尽管存在明显室性早搏，但治疗后室颤消失，随后植入双腔ICD进行二级预防。

参考文献

Jalli SS, Day MT, Earley TD, Downey RA. The Path of Least Resistance. JACC Case Rep. 2021 Sep 1;3(11):1393-1395. doi: 10.1016/j.jaccas.2021.06.031. PMID: 34505081; PMCID: PMC8414532.

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员，中国临床肿瘤学会(CSCO) 肿瘤心脏病学专家委员会委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委，Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志（SCI收录）客座副主编，PACE杂志（SCI收录）编委。

承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、Stroke、JAHA、Cardiovasc Diabetol、Circulation AE、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，总引用次数5095次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。