精彩点评
缺血性脑血管病是临床常见病、多发病，而且是脑卒中患者的重点和主要疾病群体，在内科治疗以及外科治疗（包括介入治疗）期间，不可避免的会面临出血风险以及出血后的血压管理，其实这是个棘手的问题。出血后ICP会增高，血压低了脑灌注更不足；血压高了又会可能诱发新的出血。总的看来导致脑缺血患者颅内出血的因素不外乎：1）抗凝抗血小板药物的使用，还有的情况是药物使用问题，比如华法林的用量过多、监控INR不到位。2）外科手术减压或者相关支架植入、动脉取栓、颈内动脉内膜剥脱术后的血压管理不稳定或者缺血再灌注等。
从相关的神经内科指南看，对于适合静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者，溶栓治疗前推荐收缩压≤185mmHg且舒张压≤110mmHg。溶栓治疗后血压要求更严格一点，建议血压小于等于180/105mmHg，担心的就是过度突破后的出血问题。未溶栓治疗患者，不应在急性期强制降低血压，但是提出在收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时应该适当降压。当然抗凝药物以及溶栓药物如阿替普酶等也增加了颅内出血的风险，但是目前尚没有可以把握的剂量和预判指标。
基于以上原因，就决定了扑朔迷离的血压管理目标设定，但是对于这一特殊群体，如果已经发生了继发性出血的患者基准点很明确，不建议血压压制的太低，同时还要更多的关注神经重症的核心问题——如何降低颅内压力，提高脑组织灌注压，就是说关注脑灌注压的前提下去管控血压才是基石，不可以单纯关注“数字血压”。作者提出10-15％的阶梯降压是合理的。第1例病例是双侧的大面积缺血，从降低颅内压，改善灌注的角度看是否双侧减压更能达到目的。第2例患者是个二级预防过程中的服用抗板药物相关的出血，临床到不鲜见。
最后想强调的一点是，无论是何种颅内出血（包括外伤性），如果患者伴有服用抗血小板药物或者抗凝药物的情况，且颅内病情符合手术指征的急诊，不建议一味等待以及消极对待。与家属强调手术风险的同时，应该尽快联系血小板或者使用相应拮抗药物平衡纠正出凝血失衡态势，尽快手术。未来如能开展此类患者的临床研究也许更有助于推动学术和临床诊疗效果。
魏俊吉 教授
北京协和医院神经外科副主任
中国神经外科重症管理协作组组长
北京协和医院神经急重症专业组组长
联系客服
