中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会、中国心胸血管麻醉学会心肺复苏全国委员会、中国医院协会急救中心(站)管理分会、中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、中华医学会创伤医学分会、全军急救医学专业委员会、中华医学会麻醉学分会、中国医疗救援协会灾害救援分会、中国卒中学会急救分会、中国研究型医院协会急救医学专业委员会、国际创伤生命支持中国总部(120)、中国香港圣约翰救伤队、中国台湾急诊医学会、中国公众急救行动大联盟、亚洲急诊医学会(排名不分先后)
通信作者：陈志
中华急诊医学杂志2016年12月第25卷第12期
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
4岸边基础生命支持
4．1开放气道
由于淹溺患者的核心病理是缺氧，尽早开放气道和人工呼吸优先于胸外按压。大多数淹溺患者吸人的水分并不多，而且很快会进入到血液循环，没有必要清除气道中的水o。有些患者由于发生了喉痉挛或呼吸暂停(breath holding)，气道内并没有吸入水分。用吸引以外的任何去除气道内水分的方法(如海姆立克氏手法)是没有必要的，并可能存在潜在危险，如胃内容物返流造成气道异物o
[推荐意见9]：基础生命支持应遵循A—B—C—D顺序，即开放气道、人工通气、胸外按压、早期除颤。上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常规手法开放气道。不应为患者实施各种方法的控水措施，包括倒置躯体或海姆立克氏手法(Heimlieh maneuver)。开放气道后应尽快进行人工呼吸和胸外按压。
[推荐意见10]：应将患者置于平卧位，头高足低位会降低脑血流灌注，头低足高位则会导致颅内压增高。如患者存在自主有效呼吸，应置于稳定的侧卧位(恢复体位)，口部朝下，以免发生气道窒息。
4．2人工通气
淹没后数分钟之内被营救离水的淹溺者很可能出现濒死样呼吸，这时不要将其与正常呼吸相混淆。有临床循证研究证明，将最初的2次人工呼吸增加到5次人工呼吸，可以在第一时间为患者提供充足的氧合。欧洲复苏协会推荐首次给予5次人工呼吸，美国心脏协会和国际复苏指南仍为2次人工呼吸。由于证据的有限性，本共识未能区分两者临床效果的优劣，但认为应对生命体征的判断进行简化以使复苏尽快实施。
[推荐意见11]：淹溺患者上岸后应首先开放气道，口鼻内的泥沙水草要及时清理。用5～10s 观察胸腹部是否有呼吸起伏，如没有呼吸或仅有濒死呼吸应尽快给予2～5次人工通气，每次吹气1s，确保能看到胸廓有效的起伏运动。有时由于肺的顺应性降低以及高的气道阻力，通常需要更长的时间通气。但通气压力越高则可能会造成胃的膨胀，增加返流，并降低心输出量，建议训练有素者可实施环状软骨压迫(cricoid pressure)以降低胃胀气并增强通气效力，不推荐未接受培训的人员常规使用此方法。在人工通气时，患者口鼻可涌出大量泡沫状物质，此时无需浪费时间去擦抹，应抓紧时间进行复苏。
4．3胸外按压
如果淹溺者对初次通气无反应，接下来应置其于硬平面上开始胸外按压，在水中按压通常由于深度不够而无效。按压与通气比遵循30：2。由于大多数淹溺者是在持续缺氧后导致心脏骤停的，因此实施单纯胸外按压的CPR(只按压不通气)并不能达到复苏目的，应予以避免。如果现场施救人员充足，尽量避免由水中施救人员进行复苏，因为他们很可能已经非常疲劳，让他们再做心肺复苏则质量会大打折扣。淹溺患者接受胸外按压或人工呼吸时，可能出现呕吐。在澳大利亚一项长达10年的研究中，65％接受单纯人工通气、86％接受胸外按压和人工通气的患者都出现了呕吐。
[推荐意见12]：不建议在水中实施胸外按压，不建议实施不做通气的单纯胸外按压。注意提高胸外按压的质量，如有可能，尽量让体力充沛的人员实施胸外按压。2015年国际复苏指南推荐成人按压深度5—6 cm，但需警惕目前没有中国人合理按压深度的可信数据，在初始按压时要根据胸骨弹性调节到胸壁可完全回弹的最大可接受深度，避免肋骨骨折。如果患者出现呕吐应立即将其翻转至一侧，用手指、吸引器等清除呕吐物防止窒息。怀疑脊椎损伤者应整体翻转。
[推荐意见13]：根据2015国际复苏指南建议，在一些特殊转运情况下的转运过程中，如海滩、山地、绞车悬吊等，推荐使用自动体外按压设备进行移动中的复苏。
4．4早期除颤
半自动体外除颤器(automated externaldefibrillator, AED)是否常规地配备在水上活动的场所一直存在争论。少量的研究显示淹溺患者上岸后心搏骤停的心律大多数是心室静止(asystole)。但是一旦出现可电击心律，AED仍然可以迅速逆转病情。故2015年国际复苏指南、美国心脏协会指南及欧洲复苏指南仍然建议尽快使用AED。
[推荐意见14]：在CPR开始后尽快使用AED。将患者胸壁擦干，连上AED电极片，打开AED，按照AED提示进行电击。如果患者在水中，使用AED时应将患者脱离水源。但当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用AED。
基础生命支持流程：①判断意识，如果没有；②呼叫援助并启动EMS；③判断呼吸、脉搏(仅限专业人员)；④开放气道；⑤给予2～5次人工呼吸(如有可能连接氧气)；⑥开始30：2的心肺复苏；⑦尽快连接AED依照提示操作。
5高级生命支持
5．1气道与呼吸
对尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用带有储氧气囊的非再呼吸型面罩给予l0一15 L／min高流量吸氧。如果氧疗无效，淹溺者出现意识水平下降或发生心搏骤停，则考虑早期气管插管并给予正压通气。肺顺应性降低需要更高的通气压力，此时声门上气道不如气管插管安全。肺内水肿液可能会从气道内溢出，为暴露喉部需要进行连续吸引。注意淹溺患者的脉搏血氧测量值可能出现虚假数据表现。
[推荐意见15]：由于常常需要较高的通气压力，高级气道与球囊面罩通气相比，在保护气道减少胃返流提高胸外按压比值等方面更具优势，有条件应尽快置入。气管插管与声门上气道相比可以提供更好的气道保护和呼吸管理。在尝试气管插管前应给予充分的预给氧。确认气管插管位置后，调节吸入氧浓度使SpO2维持在94％～99％之间。建议以血气分析结果确认氧合与通气是否足够。设置呼吸末正压(positivebreath pressure PEEP)5～10 cmH2O，如果严重缺氧则可能需要15—20 cm H2O的PEEP。如需要可进行胃管减压。
5．2循环与除颤。
部分淹溺患者的大动脉搏动极其微弱，此时脉搏检查对于心脏骤停的判断通常不可靠。如有可能，一些监护设备如心电图、呼吸末二氧化碳分压、超声心动等辅助检查可帮助尽快明确心脏骤停的诊断。处于长时间浸泡的患者，由于水对人体的流体静水压(hydrostatic pressure)中断，大多数淹溺者会出现低血容量。此时需要快速开放静脉通道静脉输液纠正低血容量。如果转运时间较长，则应在院外阶段就开始执行。淹溺患者心搏骤停后的心律通常是心室静止或无脉性电活动(pulse—less electrical activity，PEA)。发生心室纤维性颤动很少报道。但如果既往有冠心病史、使用过去甲肾上腺素或肾上腺素、或存在严重低体温的患者有可能出现心室纤维颤动。
[推荐意见16]：如果淹溺者处于心脏骤停，遵循高级生命支持标准流程抢救。如果淹溺者低体温，则按照目标体温管理流程进行处理。院前治疗首选外周大静脉(如肘正中、颈外静脉)，紧急骨髓腔内注射可作为替代方法，此时不推荐气管内给药。不管是海水淹溺还是淡水淹溺，如果低血压不能被纠正，均应给予快速的生理盐水补液。无论是海水淹溺还是淡水淹溺，其对人的的电解质的影响很小，通常不需要进行特殊治疗。
[推荐意见17]：无论淹溺患者是否伴有严重的低体温(低于30摄氏度)，只要出现室颤就应立即除颤。由于缺氧和低体温的影响，除了有限证据提出可给予对初始标准剂量无反应的患者提高剂量外，目前没有新的证据支持与反对给予淹溺患者高剂量肾上腺素的临床收益。故推荐给予标准剂量的肾上腺素(成人：1 mg，IV／IO，儿童及婴儿：0．01ml/Kg，IV／IO，每3—5rain重复)。对于在治疗过程中长时问处于低温状态的患者，需要警惕药物蓄积的问题。
5．3复苏后生命支持
肺损伤：淹溺者肺部主要的病理生理进程是肺表面活性物质被冲洗且功能紊乱，导致肺泡塌陷、肺不张和肺内分流。多重的肺损伤机制导致难治性的低氧血症。淹溺患者发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的风险很高。虽然尚缺乏大样本的随机对照分析，但有证据显示淹溺后早期实施保护性通气可改善ARDS患者的存活率。有报道体外膜肺氧和技术(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)对于难治性心脏骤停、难治性低氧血症和长时间淹没在冰水中患者有一定效果，但是生存率仍然很低。淹溺后肺炎较为常见，预防性使用抗生素并没有显现出临床益处。
[推荐意见18]：无论病情轻重，所有经历过淹溺的病人均应常规到医院观察或治疗。危重患者一旦气管插管成功，应予妥善固定，及时吸引，维持气道通畅。根据临床情况给予保护性通气预防ARDS。放置胃管减压。常规检查胸片、心电图、血气分析等。大多数患者会发生代谢性酸中毒，此时应首先通过改变呼吸参数予以调节。不推荐常规使用碳酸氢钠。如果患者淹没于污水中则考虑预防性使用抗菌素，如果明确有感染则应给予广谱抗生素治疗。循环系统：大多数淹溺患者的循环会在充分给氧、快速晶体注入，恢复正常体温之后变得稳定。早期发生的心功能障碍可加重肺水肿症状。没有证据支持和反对使用特定的液体、利尿剂或限制入量等疗法的临床效益。
[推荐意见19]：当考虑伴有心功能不全时，液体复苏不能稳定循环时，超声心动结果可指导临床决定如何使用正性肌力药物和缩血管药物。神经预后：神经预后主要取决于缺氧的时间。淹溺后有报道尝试使用巴比妥类、颅内压监测、类固醇激素等，但都没有被发现可改善患者预后。
[推荐意见20]：早期积极进行评估和治疗神经功能恶化。常规治疗的目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、二氧化碳分压，避免任何情况下增加大脑新陈代谢。处于严重低体温的淹溺病人在早期复苏时往往需要实施积极的复温措施。但自主呼吸和循环恢复后，为了改善神经预后则可能受益于主动性的诱导低温。推荐诱导体温的核心温度维持在32-36℃之间至少24h。对于伴有脑水肿、抽搐的患者，首选较低温度；对于伴有严重出血创伤的患者，应首选较高温度。推荐检查临床症状、电生理、影像、血液标志物进行积极的神经学评估。淹溺复苏后患者要积极预防和处理系统性炎症反应综合征（SIRS）。
6 中止复苏
一些研究显示被水淹没的时间与死亡率直接相关。5min死亡率为10%，10min为56%，25min为88%，>25min死亡率接近100%。但是也有个别报道证明长时间淹没于冻水或温水中被成功复苏。提示预后有利的因素如下：水温低于10度，女性，3岁以上儿童，开始有效复苏的时间小于10min，快速恢复自主心跳，核心温度低于35度，格拉斯哥评分大于6，瞳孔有反应。但是没有哪一个单一指标可以准确预测预后。很多情况下现场做的决定到后来发现是错误的。
编辑 首都医科大学附属北京儿童医院
呼吸科 秦强
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