编译 / 瓜子
在儿童肥胖的发生率居高不下的同时，有大量证据显示，肥胖的儿童已经出现了多种生理及心理并发症，这些并发症也会在成人期加重。因而，儿童肥胖的预防与治疗就显得至关重要。
本文将介绍儿童肥胖的诊治疗部分。
饮食
推荐意见：推荐通过调整饮食及生活方式，达到热量负平衡的目的，从而缓慢减低BMI值（LOE I-A）。
膳食原则
1. 推荐采用平衡且丰富的膳食方案（LOE I-A）；
2. 从中远期效果来看，传统低卡饮食容易出现反弹、减肥失败、不依从及将患者病情复杂化，因而效果并不好（LOE III-B）；
3. 患者教育应当从评估患儿及其家庭的饮食习惯开始，包括饮食构成、比例、摄食频率、食物种类偏好、调味料的使用、烹饪方法及食物保存方法（LOE I-A）；
4. “饮食日记”是一种十分推荐的用于评估饮食习惯的方法（LOE I-B）。
具体膳食建议
1. 每日吃5餐（3次正餐，不多于2次的零食加餐）（LOE V-B）；
2. 早餐应吃饱、吃够（LOE II-B）；
3. 避免在餐间摄入其他食物（LOE III-B）；
4. 避免高热量、低营养密度的食物（如甜饮料、能量饮料、果汁、快餐、高热量的零食等）（LOE III-B）;
5. 增加水果、蔬菜及高纤谷物的摄入（LOE VI-A）；
6. 限制每餐的量（LOE I-A）；
7. 如果需要采用低卡饮食方案，需参照国家推出的能量与营养摄入相关推荐，根据性别、年龄、理想体重进行方案制定（具体原则为：蛋白质1g/kg/天，碳水化合物占总热量45-60%，单糖占总热量＜15%，4岁以上患儿的脂肪摄入占总热量20-35%，饱和脂肪酸占总热量＜10%）（LOE VI-A）。
不同膳食方案的比较
1. 极低卡饮食
极低卡饮食是现有最高效的减重手段，在特定严重肥胖的儿童中可以使用，但需进行严密的医学监控，并在专业机构中进行。极低卡饮食的作用是快速减重诱导，持续时间必须在10周以下，而后序贯采用多种宏量营养均衡的次严格膳食方案。暂无随机对照试验证明其中长期效果及对生长发育的影响。（LOE III-C）
2. 红绿灯饮食法
将食物按“营养密度”分组（译者注：三组分别为“红灯组”、“黄灯组”、“绿灯组”，前者尽量不吃，居中者适度吃，后者相对多吃），从而达到减少热量摄入（1000~1500kcal/d）的目的。研究显示这一饮食法在8~12岁儿童中降低BMI效果显著，长期亦有效果。（LOE III-C）
3. 非限制性饮食
该饮食法不特意限制热量摄入或营养组成，而是关注低脂、高营养密度的食物摄入。（LOE III-C）
4. 代餐法
由于没有相关研究支持，不向儿童及青少年推荐此类减肥法。如“低血糖指数、低血糖负荷的低卡饮食”，虽然能够有效产生饱腹感，但并无和其他膳食方案相比较的研究支持。（LOE I-C）
锻炼
推荐意见：推荐将体育锻炼与饮食控制相结合。（LOE I-A）
体育锻炼能够改善身体成分，并减少心脏代谢风险因素。采用身体成分（尤其是体脂含量）能够较BMI更敏感地评估锻炼的有效率。
暂无证据提示何种锻炼方式是肥胖儿童减重最理想的方式。少量证据显示有氧运动与阻抗运动结合能够减少体脂含量（尤其若每周锻炼2次及以上，单次持续时间超过60分钟）。（LOE I-B）
推荐意见：有关高强度锻炼能否更加有效地改善身体组分，证据十分有限。（LOE I-B）
儿童及青少年每日应至少锻炼60分钟，锻炼内容主体应为中高强度的有氧锻炼，建议每周至少进行3次阻抗训练，但须依照肥胖儿童的体力进行调整。
鼓励进行需要调动大量体重的娱乐性锻炼项目，如游泳、足球、篮球、排球、手球、曲棍球，以及含无氧成分并需要调动神经肌肉能力的运动，如体操、柔道。但对于严重肥胖的儿童，应避免那些在腿部、足部及髋关节增加恒定重量或反复施加负荷的运动。
久坐行为
推荐意见：建议减少需要久坐的行为（如看电视、打电子游戏、上网）。（LOE II-B）
推荐意见：或许可以通过体能活动类电子游戏，来增加肥胖及久坐儿童每日体能消耗。（LOE I-B）
推荐意见：并不反对通过系统性运用活动类电子游戏来减重及改善身体成分的方法。（LOE III-C）
认知治疗与基于家庭的行为治疗
推荐意见：推荐通过认知治疗与基于家庭的行为治疗来增强饮食与体育锻炼的依从性。（LOE III-B/I-A）
0-24月的婴幼儿中，超重与肥胖的定义应基于体重-身长比，标准参照WHO 2006年推出的参考曲线。认知治疗需要训练。最有效的认知治疗包括设定目标、自我监管（如饮食日记及锻炼日记）、预防性训练、刺激控制、正向强化、认知重构、问题解决等。
基于家庭的行为治疗的目的为儿童与家长共同设立目标，以改变整个家庭的生活方式。如果家长能积极参与治疗过程、改变自己的行为，治疗效果将更加突出。在儿童中，包含父母的治疗过程更有效，但在青少年中这一结论没有大量证据支持。（LOE I-A）
治疗成功的标志
推荐意见：推荐使用BMI标准差评分（BMI-SDS）来估计体重的下降量。（LOE V-B）
BMI-SDS即便仅降低＞0.25，就已与身体成分改善及心脏代谢风险的降低相关（降低0.25意味着BMI降低1kg/m2，或是正在发育的儿童维持稳定体重大于1年）。
腰围、腰围/身高比、皮肤厚度可用于监测变化，但偏差较大，使用效果没有BMI好。
推荐意见：如果BMI-SDS的减少不明显，可以采用其他行为指标（与饮食、生活方式、体格健康或生活质量相关）。（LOE VI-B）
推荐意见：现有治疗的长期效果有限，需要发展出能够有长期效果的治疗方式并进行验证。（LOE VI-B）
基于饮食与生活习惯控制的治疗方案只在短期内（6~12个月）显现出BMI-SDS减少的效果。
推荐意见：有必要监测潜在发生的摄食障碍，尤其当体重急剧下降时。（LOE IV-A）
相关摄食障碍常见神经性贪食、暴食症、神经性厌食症等，主要由于患儿对自己身材不满意造成，关于饮食的患者教育可能加深这一自我印象。
2岁以上儿童中，超重与肥胖的定义应基于BMI
药物干预
推荐意见：只有在多学科的生活方式干预不奏效时，才能使用药物干预。（LOE VI-B）
推荐意见：奥利司他是唯一能够用于治疗儿童及青少年严重肥胖的药物。（LOE II-B）
此药物不会影响电解质平衡，但需要注意用药后脂溶性维生素缺乏的风险。
2岁以上儿童中，超重与肥胖的定义应基于BMI
减重手术
推荐意见：
1. 减重手术是对其他治疗方式反应不佳的（尤其是产生严重副作用的）青少年严重肥胖患儿的最后的治疗方式。（LOE VI-B）
2. 手术应在高度专业化的医疗中心进行，需要保证有经验的多学科团队支持。（LOE III-A）
3. 手术适应症应由多学科团队把握，需基于患者个体化因素。（LOE IV-A）
由于手术对身高发育有影响，进行手术的青少年患者需要达到足够的骨骼成熟度，或发育达到Tanner IV级。（LOE III-A）
2岁以上儿童中，超重与肥胖的定义应基于BMI
青少年患者进行手术的指征包括（LOE III-B）：
BMI≥35kg/m2，同时出现至少一种严重合并症，如2型糖尿病、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（AHI＞15）、特发性高颅压、NAFLD伴严重纤维化（Ishak评分＞1）；
BMI≥40kg/m2，伴次严重的合并症，如轻度睡眠呼吸暂停（呼吸暂停/低通气指数＞5）、低血压、脂代谢紊乱、碳水不耐受等。
手术禁忌症包括（LOE VI-A）：
有记录的物质滥用和/或药物依赖；
患者没有能力照顾自身或无法配合终生随访，无长期家庭或社会支持以保障护理与随访的进行；
患短期内威胁生命的急性或慢性疾病（无论疾病是否与肥胖相关）；
已怀孕、计划在术后2年内怀孕及正在进行母乳喂养。
手术方式包括：
多数青少年减肥手术应在腹腔镜下进行，术后进行至少3年的随访；
术式包括：①可调节胃绑带或胃袖状切除等限制性手术；②Roux-en-Y胃改道术等限制性/造成营养吸收障碍的手术。
肥胖的预防
预防原则
1. 预防应从母亲产前行为管理开始。（LOE I-A）
2. 强烈推荐家庭的参与。（LOE III-A）
产前预防
1. 女性应在体重适当时怀孕，同时通过健康的生活方式进行体重增量的管理（LOE III-A）。孕期体重增量过大与孕期高血糖均为胎儿肥胖的独立危险因素。
2. 推荐怀孕期间体重增长范围为：11.5~16kg（正常体重女性），7~11.5kg（朝中女性），5~9kg（肥胖女性）。
3. 禁止怀孕女性吸烟（LOE III-A）。
通过饮食进行预防
0~2岁期间，应避免过度的体重增长和/或体重-身长比的增长（LOE III-A）。饮食建议包括：
6月前应全母乳喂养；
应在4~6月间加入除母乳外的固体食物及液体食物（译者注：似乎与第一条有所矛盾，指南内未给具体解释）；
蛋白质摄入量应低于每日能量摄入的15%；
不推荐采用成人标注你的低脂饮食；
应避免摄入甜饮料；
没有充足证据提示在预防肥胖方面，补充性反馈性喂养比传统补充性喂养有优势（“补充性反应喂养”如根据婴儿的意愿断奶）。
学龄前至青春期期间的饮食建议包括：
推荐摄入低能量密度的食物（参考地中海饮食），至少摄入5份蔬果与植物蛋白，每日不应超过5餐，推荐全家一起就餐；
限制快餐摄入；
避免饮用含糖饮料，包括运动饮料、果汁添加剂，青少年也应避免饮用酒精类饮品及能量饮料。
通过行为进行预防
推荐儿童及青少年平均每日进行60分钟的中高强度体育锻炼。
对于低于2岁的儿童，不建议观看电视或打电子游戏。
对于2岁以上的儿童，每日静坐的时间，尤其是在电视、电子游戏、电脑、手机等屏幕前的时间应小于2小时。
婴儿、儿童及青少年应保证每日充足睡眠时间及睡眠质量（表2）。
推荐学校也加入预防肥胖的行列中。
资料来源
Giuliana Valerio, Claudio Maffeis, Giuseppe Saggese et al. Diagnosis, treatment and prevention of pediatric obesity: consensus position statement of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology and the Italian Society of Pediatrics. Italian Journal of Pediatrics 2018. 44:88
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