编译 / 瓜子
在儿童肥胖的发生率居高不下的同时，有大量证据显示，肥胖的儿童已经出现了多种生理及心理并发症，这些并发症也会在成人期加重。因而，儿童肥胖的预防与治疗就显得至关重要。
本文将介绍儿童肥胖的诊断与并发症评估部分，治疗部分将在下周五推送中呈现。
（注：后文中“LOE”指证据等级）
儿童肥胖的诊断
推荐意见：“超重”与“肥胖”的定义应基于“体重-身长比”的百分位数或BMI来制定，同时应考虑到不同性别与年龄（LOE V-A）。
0-24月的婴幼儿中，超重与肥胖的定义应基于体重-身长比，标准参照WHO 2006年推出的参考曲线。
2岁以上儿童中，超重与肥胖的定义应基于BMI值，2-5岁儿童的标准参照WHO 2006版参照系统，5岁以上者参考WHO 2007版参照系统。
推荐意见：“严重肥胖”的界限值为BMI＞第99分位数（LOE VI-B）。
研究显示，BMI超过第99分位数后，儿童心血管代谢风险增加，同时有更大几率在成人后仍存在严重肥胖。
美国心脏协会（AHA）建议将“严重肥胖”定义为超过该年龄段、该性别BMI分布的第95分位数的120%，或BMI绝对值≥35kg/m2，而不是第99分位数。
推荐意见：临床疑诊继发性肥胖前，应进行仔细的病史询问、身体测量与临床评估（LOE III-A）。
由于肥胖可能是某一特定原因造成的（如内分泌性、下丘脑性、遗传性或医源性），临床中应进行准确的病史及症状体征评估，包括但不限于：
低于5岁者（尤其是有证据指向继发性原因者）：肥胖早期情况，和/或是否存在快速进展；
与身高增长速度下降或身材矮小相关的持续性和/或快速体重增加；
认知发育迟缓；
畸形；
使用可造成食欲增加的药物（如糖皮质激素、丙戊酸钠、利培酮、吩噻嗪类等）。
早发性肥胖，若合并精神运动发育迟滞、认知障碍、身材矮小、隐睾或性腺机能减退、急性面容与特征性面容、视力和/或听力改变，提示可能存在某个综合征（最常见Prader-Willi综合征；21三体、Klinefelter与Turner综合征患儿也常出现肥胖）。
早发性肥胖中，最常见单基因病造成患儿食欲异常，该病患儿的身材常偏高或正常，需进行基因检查。
儿童肥胖相关合并症
血压相关推荐意见：
1. 推荐对所有3岁及以上的超重或肥胖患儿进行血压测量（LOE I-A）。
2. 定义高血压时，应采用精确地测量方法，所参考的表格也应对不同性别及年龄段加以区分；同时，收缩压与舒张压的值应作为身高百分位的函数（LOE III-A）。
肥胖是儿童及青少年高血压的主要危险因素。
在3岁以下儿童中，如果出现以下情况，可进行血压筛查：有新生儿并发症史、心脏畸形、遗传病、获得性或先天性肾病、肿瘤、用药、患可造成颅内压增高的疾病。
原发性高血压主要与肥胖相关，常见于6岁以上未成年人中。
继发性高血压常见于低龄儿童，继发性原因中，肾病、肾血管病与主动脉缩窄占70~90%。
如果3次随诊均符合I级高血压诊断标准，推荐进行如下诊断性试验：
测定血尿素氮、肌酐、血糖、电解质、血脂，进行尿常规、微量尿白蛋白检查（结果可能与运动相关）（LOE II-A）；
利用肾功能公式测定肾小球滤过率（LOE III-B）；
进行超声心动图检查，观察是否存在左心室肥大及心脏结构改变（LOE III-A）。
血糖相关推荐意见：
推荐在所有6岁及以上的超重及肥胖儿童及青少年中，将空腹血糖值作为糖尿病前期及2型糖尿病的筛查试验（LOE V-A）。
常规应在3年后重复筛查，除非出现体重迅速增长，或出现其他心血管代谢相关合并症。
血脂相关推荐意见：
1. 推荐对6岁及以上肥胖患儿进行胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯的检测（LOE I-A）。
2. 由于缺乏血脂异常的国家标准，诊断应基于“儿童及青少年心血管健康与风险控制”相关指南（LOE III-B）。
肥胖儿童中血脂异常的发生率为46~50%。
同时出现肥胖与血脂异常（尤其是高甘油三酯血症）是成人期致命性及非致命性心血管时间的预测因素，因而推荐进行血脂筛查；同时，在筛查阴性情况下，应在3年后重复筛查，或在出现体重迅速增加或其他心血管代谢相关合并症时进行检查。
最新研究发现，TG/HDL-C比值与胰岛素抵抗及早起器官损害相关（心、肝、颈动脉）；TG/LDL-C＞2.2为致粥样硬化的危险标志，也是心血管风险的折点。
TG≥500mg/dl，或LDL-C持续≥160mg/dl者，需要请脂代谢专家会诊。
NAFLD相关推荐意见：
1. 推荐对所有6岁及以上肥胖儿童及青少年进行转氨酶及肝脏超声评估（LOE V-B）。
2. （若诊断NAFLD，）推荐进行减重治疗并在6月后复查（LOE III-A）。
3. 肝活检是NAFLD诊断的金标准，但限于其有创性及相关并发症，仅在个别病例中进行（LOE VI-A）。
4. 不推荐进行肝损伤相关生化指标（如HA、RBP-4）监测及临床-实验室预后评分（LOE V-D）。
5. 不推荐进行MR、CT、肝弹性成像、超声弹性成像等无创检查（LOE V-D）。
肥胖儿童中NAFLD发生率为38~46%。
若体重得到控制后，仍出现持续的肝脏高回声或ALT升高，应考虑其他肝病相关病因（如病毒性肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等）。
消化系统其他并发症相关推荐意见：
1. 没有证据推荐进行胆结石筛查（LOE IV-C）。
2. 出现反流相关症状（如胃灼热、烧心、反流）时应考虑胃食管返流病（LOE VI-B）。
神经系统及精神系统并发症相关推荐意见：
1. 保持健康的生活习惯与体重控制是偏头痛与慢性头痛的保护性因素（LOE V-B）。
2. 不良的心理健康状况可能影响治疗成功率，因而心理健康应纳入评估的一部分（LOE V-A）。
3. 对于肥胖的儿童及青少年，应考虑是否存在暴食症（LOE V-B）。
肥胖可能是偏头痛的危险因素，一些用于治疗头痛的药物也可能反过来造成肥胖。
暴食症（BED）是儿童营养与摄食障碍相关肥胖的最常见原因。
骨骼并发症相关推荐意见：
1. 如果出现下肢骨骼肌肉痛、关节活动受限，应筛查骨科相关并发症（LOE V-A）。
2. 虽然肥胖者可能具有较高的骨折风险，但不推荐进行骨密度测量（LOE V-D）。
由于肥胖与久坐的生活习惯会影响骨-软骨结构及生长板形态，因而肥胖可造成严重的骨骼并发症，常见股骨头骺脱位、胫骨内翻、膝外翻、平足。
虽然肥胖儿童的骨折风险增加，但没有证据显示肥胖会造成骨密度下降。
其他系统并发症相关推荐意见：
1. 对于所有肥胖的青少年女性，均应考虑“肥胖”作为多囊卵巢综合征（PCOS）的一部分（LOE VI-A）。
2. 应对肥胖的儿童及青少年进行呼吸系统症状体征的筛查（LOE V-A）。
3. 在非糖尿病、非高血压的肥胖儿童及青少年中，没有充足的证据推荐进行肾脏并发症筛查（如尿微量白蛋白，LOE IV-D）；对于个别严重肥胖（BMI＞40）的病例，可能与尿蛋白相关，需要单独考虑（LOE VI-C）。
4. 对于所有超重/肥胖患儿，尤其是青少年患者，都应询问是否有头痛、呕吐、畏光、一过性视力模糊及复视（考虑特发性颅内压升高，LOE V-A）。
由于没有被广泛接受的青少年PCOS诊断标准，建议针对综合征中的各个症状（如痤疮、高雄激素症状、月经稀发、不排卵、多囊卵巢等）进行诊断与治疗。
与总人群相比，肥胖儿童及青少年好发哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肥胖性低通气综合征（OHS）。
特发性颅内压升高较为罕见，但可造成永久性失明，因而需加以重视；该病发生率与复发率随BMI增大而升高，诊断基于：腰穿颅内压升高、视乳头水肿、神经查体正常（除颅神经外）、脑脊液成分正常、神经影像学表现正常、没有发现其他造成颅内压升高的原因。
资料来源
Giuliana Valerio, Claudio Maffeis, Giuseppe Saggese et al. Diagnosis, treatment and prevention of pediatric obesity: consensus position statement of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology and the Italian Society of Pediatrics. Italian Journal of Pediatrics 2018. 44:88
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