儿童哮喘诊治很难？掌握这些就不慌了 | NCCPS 2019

除遵照治疗流程、合理选择治疗药物外，也需对家长和患儿进行正确的健康教育指导。

儿童支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病，也是目前全世界范围内严重的公共卫生问题。近40年来哮喘在全球范围内的患病率和死亡都有明显的增加。

“

目前我国哮喘患者有3000万人，而在我国进行了第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查研究发现，我国14岁以下城市儿童哮喘的患病率达到3.02%，6岁以下的儿童哮喘患病率更高，总体来说我国儿童项目总体的控制水平是不理想的。

”

这是在中华医学会儿科学术大会上，来自复旦大学附属儿科医院张晓波教授的一席话。在接下来的半小时里，张晓波教授从权威指南切入，深入浅出地为与会者们剖析了儿童支气管哮喘的诊治要点和常见误区。

先诊后治

儿童支气管哮喘如何准确诊断？

张晓波教授指出，目前对于儿童支气管哮喘的诊断尚缺乏量化的指标，如果要对儿童支气管哮喘进行明确诊断，对于哮喘的定义、表型以及现有诊断标准都必须有所了解。

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哮喘的定义

哮喘是一种以慢性的气道炎症和气道的高反应性为特征的一个异质性的疾病，四大最常见的症状为咳嗽、气喘、气促和胸闷，并呈现突然发作突然停止的特点。典型的哮喘多半有明确诱因，在儿童身上最常见是呼吸道的感染、剧烈运动和气候变化等。

“需要提醒大家注意的是，重症哮喘急性发作的时候，哮鸣音反而会减弱甚至消失。如果肺功能显示有可变的呼吸气流受限，可以对哮喘诊断提供协助。”张晓波教授补充道。

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表型分类：暂不推荐用于临床实践

张晓波教授介绍，目前哮喘的表型主要按照两种方式分类，第一种是按照症状进行区分，第二种是按照病情的演变程度区分。但这两种分类都暂不推荐用于临床实践。

“按照症状表现形式主要分为发作性的喘息和多诱因性的喘息两种，发作性喘息和多诱因形成的表现型具有很大的重叠性，而且在间歇期，这两种表现型会互相转化。”张晓波教授介绍，“另外一种按照病程演变来分，这种分型方法是一种回顾性的调查分析，所以对现实的指导意义不强。”

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四大临床表现：目前仅有的诊断标准

2008年，我国儿童哮喘专家们编写了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，这一指南的编写对我国儿童哮喘的防治发挥了重要作用。在2016年，中华医学会儿科学分会呼吸学组的各位专家们，以2008年的指南为基础，参照国内外权威指南以及专家共识，汲取新的循证医学证据，结合平时的临床经验，制定了2016年版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（以下简称2016指南）。而2016年的指南更新，对近年来儿童哮喘规范化的诊治提供非常重要的指导性建议。

基于2016指南整理

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2016指南明确了儿童支气管哮喘的诊断——主要以常见的四大临床表现（咳嗽、气喘、气促和胸闷）为主要参考，如果临床表现不典型，可以通过肺功能检查中的“可逆性气流受限”进行协助诊断。

基于2016指南，张晓波教授主要总结了5条儿童哮喘诊断注意要点：

基于张晓波教授演讲PPT整理

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辅助检查

帮助更好进行鉴别诊断

除掌握哮喘的诊断标准之外，张晓波教授指出，辅助检查和风险评估也是临床医生必须认识和掌握的。

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肺通气功能检测

“哮喘患儿常出现阻塞性通气功能障碍，肺通气功能检查是临床中对患儿未来风险评估的一个重要手段，它在初次诊断和后续的定期风险评估中都会用到。”张晓波教授认为，肺通气功能检测是非常重要的临床参考。

思路：

• 如果患儿出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；
  

• 如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；
  

• 如果肺通气功能未见异常，建议患儿使用峰流量仪每日两次测定最大呼气峰流量（PEF），连续进行两周；

• 患儿支气管舒张性呈阳性、支气管激发试验阳性或PEF日渐变异率≥13%均有助于确诊。

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气道炎症指标检测：FeNO检测

FeNO检测是气道炎症性的无创性的指标，与气道的过敏状态密切相关，FeNO检测无法区别患儿的过敏到底是鼻炎还是哮喘。所以目前为止没有前瞻性的研究证实FeNO在哮喘诊断中的确切价值，但是其持续监测有助于评估哮喘的控制水平。

思路：

• FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群（如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎），且哮喘与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标；

• 反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，可作学龄期哮喘预测指标；

• 具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO>50×10⁹（>50 ppb）提示吸入性糖皮质激素短期治疗反应良好；

• 不推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用糖皮质激素治疗，或糖皮质激素升/降级治疗的依据；

• 目前尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。

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过敏原检测及其它

“过敏原的检测目前最常用的是两种，一种是皮肤点刺试验，一种是血清过敏原特异性IgE的检测，在进行皮肤点刺试验时必须停抗组胺药”张晓波教授提醒。

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药物治疗

了解常用药特点，合理运用

儿童哮喘常用的药物主要有三大类：支气管舒张剂、糖皮质激素和白三烯调节剂。

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支气管舒张剂

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β受体激动剂作为最主要的支气管舒张剂，可以分为两大类——缓解类和控制类。以SABA为例，SABA是治疗儿童哮喘急性发作的首选药物，可以拮抗各种导致痉挛物质引起的支气管平滑肌的收缩，但对乙酰胆碱的拮抗能力不强。而SAMA（短效）和LAMA（长效）作为抗胆碱能药物则弥补了β受体激动剂的这一缺陷。

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糖皮质激素

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张晓波教授指出，哮喘是慢性炎症性疾病，哮喘患者的气道中聚集的肥大细胞会释放组胺。糖皮质激素干扰了花生四烯酸的代谢，进行多渠道、多环节的抗炎治疗，这种非经典的抗炎途径，能够快速起到抗炎效果。

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白三烯调节剂

糖皮质激素主要作用于花生四烯酸的代谢来产生抗炎作用，但对于白三烯的拮抗作用并不强，因此出现了第三类药物——白三烯调节剂。国内上市的主要是白三烯受体拮抗剂，能够竞争性地阻断白三烯引发的炎症。

那么这三类药物在治疗儿童哮喘，尤其是儿童哮喘急性发作期的治疗时该如何选择呢？张晓波教授用下面这张图来进行了总结。

基于张晓波教授演讲PPT整理

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除了合理选择药物，张晓波教授还强调了在儿童哮喘的治疗中，维持期对患儿的病情和治疗依从性的评估也十分重要，其中尤其需要注意的就是儿童难治性哮喘所涉及的不利因素的评估和判断。

难治性哮喘

不常见的哮喘类型，需要仔细甄别

难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β激动剂等两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。但难治性哮喘在国内和国际上的诊断标准并不统一，在国内，难治性哮喘的定义往往就是重症哮喘。

张晓波教授指出，儿童难治性哮喘的诊断和评估应遵循以下基本程序：

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“儿童难治性哮喘的发生概率较低，所以我们要重视儿童哮喘的维持期的评估和管理，要对患儿的哮喘控制水平进行周期性的评估和随访，不要轻易下结论。”张晓波教授在演讲的尾声，这样告诫在座的临床医生们。

总结

在演讲的最后，张晓波教授指出，中国儿童哮喘的诊疗现状依然不足以乐观待之。其中最主要的阻力就是儿童哮喘的治疗不足和治疗过度。一方面，家长们对于激素的使用顾虑重重，导致治疗依从性不佳，难以维持；另一方面就是抗生素的过多应用，据不完全报道，我国有1/4的哮喘患儿同时接受三种以上联合控制治疗的药物。

因此，除了遵照治疗流程、合理选择治疗药物之外，对家长和患儿的健康教育也是临床医生必须修炼的“功课”。

2016指南中的儿童哮喘管理流程图

本文首发：医学界儿科频道

报道专家：复旦大学附属儿科医院 张晓波教授

本文整理：医学界NCCPS 2019报道组-妮娜

责任编辑：李小荣

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