坏死性筋膜炎，应立即治疗

坏死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis，NF）是一种以皮肤和筋膜坏死为特征的感染性疾病，可沿深、浅筋膜扩散，引起相应区域皮肤、皮下组织及筋膜坏死。病情发展迅速，部分患者可发展成脓毒血症，引起感染性休克、多器官功能衰竭，从而危及病人生命。

坏死性筋膜炎发病率不高，但致死率高，据统计，世界范围内发病率为4/10万，死亡率为12～34%。坏死性筋膜炎，这一疾病名称有很长时间的演化过程。早在公元前500年，希波克拉底就对其进行了这样的描述， “许多人全身都受到丹毒的攻击，而激发的原因只是一个小事故。大量的肌肉、肌肉和骨骼脱落……造成了许多人死亡（many were attacked by the erysipelas all over the body when the exciting cause was a trivial accident. Flesh, sinews, and bones fell away in large quantities…there were many deaths） “并且阐述了主要累及部位为四肢、生殖器区域和躯干。1871年，在美国内战时期，Joseph Jones军医描述了近2600例此类疾病，他将这类疾病称之为“医院坏疽（hospital gangrene）”。1883年，Alfred Fournier医生报道了发生在会阴区的这种疾病，称之为“坏死性感染”。1918年，一战期间，W.Pfanner医生报道了10例病人，首次阐述了其病因为链球菌感染，将这种疾病称之为“坏死性丹毒”。1952年，B.Wilson医生首次将其命名为“坏死性筋膜炎”，并沿用至今。

病因：已经证实，坏死性筋膜炎常由多种细菌协同作用，如需氧菌、厌氧菌、霉菌等。常由轻微损伤引起，如皮肤挫伤、局部注射、烧烫伤、蚊虫叮咬等，许多患者无明显外伤史。常见的危险因素包括：糖尿病、肥胖、外周血管性疾病、静脉输液、吸烟、酗酒、营养不良、长期使用皮质类激素、免疫抑制剂等。但许多病人无明显危险因素。

病理学：坏死性筋膜炎在病理学上是一种广泛皮下组织和筋膜坏死的软组织感染；皮下组织、筋膜炎性水肿、坏死，炎性细胞、细菌浸润，坏死组织和细菌分泌物覆盖yu2坏死的筋膜、肌肉，可引起邻近腔隙积液、积脓。

临床表现：与感染的细菌种类有关。

坏死性筋膜炎可累及全身各个部位，以四肢最为常见，其次是腹壁、会阴、背部、臀部、颈部等。

病程早期表现为局部红肿热痛，多数患者伴有发热；随后皮肤表面常出现水疱，破溃后可见坏死组织；早期疼痛剧烈，随后可缓解（神经破坏），此时皮下组织及筋膜开始坏死，多在36小时之内发生，面积大的病人可出现皮肤漂浮感。严重者可出现脓毒血症、感染性休克表现。

辅助检查：血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、血培养、穿刺细菌培养及药敏试验等。B超有助于早期诊断。有条件可行加急MR检查。

鉴别诊断：应与其他软组织感染性疾病鉴别，如丹毒、蜂窝织炎、链球菌坏死、梭状芽孢杆菌气性坏疽、需氧性链球菌肌炎等。

治疗：累及四肢的，病人常于骨科就诊。治疗原则是早期诊断、尽早手术，纠正休克及多器官损伤，早期抗生素治疗及营养支持。根据以往临床经验，一旦考虑此病（细菌培养等化验结果，需要时间较长），应立即手术清创、引流，这是提高坏死性筋膜炎病人治愈率及生存率的唯一方法。清创要彻底，尽量清除所有坏死组织。术前应充分告知病人及家属，该疾病的严重性，需多次清创手术，以及后期植皮、截肢等可能情况。对于皮肤没有坏死的，可保留皮肤。

下肢大面积坏死性筋膜炎清创后人工真皮覆盖

前臂坏死性筋膜炎急诊手术，因皮肤无坏死，清创术后皮肤戳洞后VSD覆盖，伤口不缝合

5天后二期清创，已无明显坏死组织，清创后VSD覆盖

第三次手术清创后皮肤全层缝合 VSD；一周后去除VSD，病情稳定后出院，术后1月、3月随访，病人恢复良好

坏死性筋膜炎的治疗，就一个字“快”，越早越好，与“骨筋膜间室综合症”类似，一旦错过最佳治疗时机，治疗效果很差。依据治疗原则，可选择不同的方法。

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参考文献

M. Leiblein, I. Marzi, A.L. Sander, J.H. Barker, F. Ebert, J. Frank, Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results, Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 44 (2018) 279–290. https://doi.org/10.1007/s00068-017-0792-8.