【FM】意大利筋膜手法培训班学习笔记

头痛的肌筋膜（FM）手法治疗初探

——广东省体育职业技术学院付德荣

一、头痛分类及特点

根据头痛的特点可分为以下3类（表1）：

类型

时间

头痛性质

伴随症状

偏头痛性头痛发作

持续

4-72小时

至少有下列的2项特征：

（1）单侧性

（2）搏动性

（3）中或重度疼痛（4）走路、爬楼梯等日常体力活会加重头痛或避免此类活动

至少符合下列1项：

（1）恶心和（或）

呕吐

（2）畏光和畏声

紧张型头痛发作

不定

至少有下列中的2项特征：

（1）双侧性

（2）压迫/紧绷（非搏动）性

（3）轻度或中度

（4）不因走路、爬楼楼梯等日常体力而加重

符合下列2项：

（1）无恶心或呕吐（有食欲不振）

（2）无畏光或畏声，或仅有其中之一

丛集性头痛发作

持续

15-180分钟，隔天一次到8次每天

单侧眶部、眶上和（或）颈部；重度或极重度疼痛

至少有下列1项：

（1）同侧结膜充血和（或）流泪

（2）同侧鼻塞和（或）流涕

（3）同侧眼睑水肿

（4）同侧额面部出汗

（5）同侧瞳孔缩小和（或）眼睑下垂

（6）躁动或感觉不安

1、偏头痛

偏头疼是一种临床常见的慢性神经血管性疾患。各国流行病学调查显示，其发病率3.3-32.6%，可发生在任何年龄阶段，首次发病多在青春期。儿童患病率约4%，性别差异不大。青春期后女性发病率高于男性，40岁左右达峰值，男女比例约1:3。其对生活质量影响较大，超过1/2患者头痛会影响工作或学习。偏头疼除本身造成损害外，还可进一步导致其它损害。研究资料显示，偏头疼是脑卒中的一项独立危险因素。偏头疼发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和短暂性脑缺血发作均高于无偏头疼者，尤其是有先兆偏头疼者卒中的风险更高。偏头疼的发生与某些因素的诱发有关。

偏头疼常见诱发因素（表2）：

内分泌因素

月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代疗法

饮食因素

酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲脂、巧克力、干酪、饮食不规律

心理因素

紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁

自然环境因素

强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔

睡眠相关因素

睡眠不足、睡眠过多

药物因素

硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯哒嗪、雷尼替丁等

其他因素

头部创伤、强体力劳动、疲劳等

60%偏头疼发作以单侧为主，可左右交替发生，约40%左右可双侧发生。疼痛多位于一侧颞额眶部，也可在枕部及枕下部。疼痛呈搏动性跳痛，程度多为中至重度，常伴恶心、呕吐或恐响等。头痛前可先有视觉障碍（有先兆偏头疼），如视物模糊视野中有盲点或偏盲等先兆，也可无任何先兆即开始偏侧头痛（无先兆偏头疼）。一般历时数小时或数天而缓解，极少数患者呈偏头痛持续状态（72小时以上）。少数患者偏头痛可能和紧张型头痛同时存在，以致两者难以区分。

ICHD-Ⅱ偏头痛分型（表3）：

1.1无先兆偏头痛

1.2有先兆偏头痛

1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛

1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛

1.2.3典型先兆不伴头痛

1.2.4家族性偏瘫性偏头痛

1.2.5散发性偏瘫性偏头痛

1.2.6基地型偏头痛

1.3常为偏头痛的儿童周期性综合征

1.3.1周期性呕吐

1.3.3腹型偏头痛

1.3.4儿童良性发作性眩晕

1.4视偏头痛网膜性

1.5偏头痛并发症

1.5.1慢性头痛

1.5.2偏头痛持续状态

1.5.4偏头痛性脑梗死

1.5.5偏头痛诱发的痫样发作

1.6很可能的俺头痛

1.6.1很可能的无先兆偏头痛

1.6.2很可能的有先兆偏头痛

1.6.3很可能的慢性疼痛

无先兆偏头疼的诊断标准（表4）：

A.符合 B-D项特征的至少5次发作

B.头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4~72小时

C.至少有下列中的2项头痛特征

1.单侧性

2.搏动性

3.中或中度疼痛

4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动

D.头痛过程中至少伴随下列1项

1.恶心和（或）呕吐

2.搏动性或重度疼痛

3.中度或重度疼痛

4.日常活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动

E.不能归因于其他疾病

伴典型先兆型偏头疼的诊断标（表5）：

A.符合B-D特征的至少2次发作

B.先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状；

1.完全可逆的视觉症状、包括阳性表现（闪光、亮点、亮线）和（或）阴性表现（如视野缺陷）

2.完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或阴性表现（如麻木）

3.完全可逆的语言功能障碍

C.至少满足下列的2项

1.同向视觉症状和（或）单侧感觉症状

2.至少1个先兆症状逐渐发展的过程，和（或）不同先兆接连发生，过程≥5分钟

3.每个症状持续5-60分钟

D.在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项

E.不能归因于其他疾病

2、紧张性头疼

与头部或颈部的肌肉紧张相关联，且血管收缩而非舒张，分频发型、偶发型、慢性型等。资料显示紧张性头痛的发病率达38.3%，在30-39岁之间，发病率有所增加，女性达47%。

头痛为钝性痛，常伴有紧缩感或拉伸感，可定位于额部、枕部或弥漫性--经常呈带状分布于头部。头痛可延伸至颈部，引起相关颈部僵硬或活动受限。如颞部痛或咀嚼肌痛则咀嚼受影响。没有恶心、畏光或恐响症等偏头痛的症状，或只有其中一项。头痛呈自限性，远离压力环境常可使头痛减轻。

ICHD-Ⅱ各型紧张性头痛诊断标准(表6)：

项目

偶发性紧张头痛

频发性紧张性头痛

慢性紧张性头痛

频率

A.每月发作

A.每月发作≥1d,

但

A.每月≥15d（每年≥180d）3个月以上

持续时间

30min至7d

B.30min至7d

B.数小时或呈持续性不缓解

头痛性质

C.至少符合下列的2条：（1）双侧偏头痛；（2）性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；（3）轻至中度头痛；（4）日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛

其他

D.不能归因于其他疾病

3、丛集性头疼丛集性头痛是一个相对不常见的疾病，属血管性并和下丘脑功能障碍有关。多表现为一侧眼眶区、额颞部、球后区的疼痛。重者波及全头部，头痛发作呈密集性剧烈且无先兆。头痛发作迅速，并可突然停止。发作时伴有同侧结膜充血、流泪流涕、鼻塞等自主神经症状。每次发作历时数十分钟至数小时，发作频率每天一至数次，并可在睡眠中发作，并可连续数天至数周。好发于20-50岁的青壮年男性。

ICHD-Ⅱ丛集性头痛诊断标准（表7）：

A.有5次以上头痛发作符合下列B-D项的条件

B.未治疗时为单侧性的重-极重度头痛，存在于眶，眶上或颞部中有至少一处，发作持续15-180分钟（注1）

C.在头痛的一圈，至少伴有下列特征的一项：

1.结膜充血和流涕

2.鼻塞和（或流涕）

3.眼睑浮肿

4.颞部和脸部出汗

5.瞳孔缩小和（或）眼睑下垂

6.无法冷静或兴奋的样子

D.发作频率为1次/2日-8次/日（注2）

E.排除其他原因（注3）

注1：丛集性头痛的发作期间（,）可能会有头痛程度减轻，和（或）持续时间的改变（缩短或延长）。

注2：丛集性头痛的发作期间（但不超过发作期的1/2），可能或有发作频率的下降

注3：病史、体检和神经系统检查可以处外头痛分类的第5-12项的任何一项疾病，病史和（或）体检。神经系统检查虽怀疑有此类疾病的可信性，但经适当检查能给予排除此病已存在，但丛集性头痛首次发生于该疾病并无时间上的一致性。

二、筋膜手法对头痛的治疗

1、筋膜及其作用

筋膜是人体的结缔组织，在人体中起包裹、分割、保护、支持、营养、维持姿势、协调运动以及通路作用。

图1：筋膜分层模拟图

图2：人体胸部浅层肌肉及深筋膜

浅筋膜位于皮下，即皮下筋膜，由疏松结缔组织组成，内含脂肪、浅静脉、皮神经以及浅淋巴结和淋巴管等，较深筋膜有更多的滑动，而淋巴水肿则主要发生在深筋膜层。主要起连接、支持、营养、防御、保护以及修复作用。

图3：头部浅筋膜

深筋膜即固有筋膜，由致密结缔组织构成，遍布全身且相互连续；包被肌或肌群，伸入肌群之间与骨相连，分隔肌群称肌间隔。在腕部和踝部，深筋膜层显著增厚，形成支持带，对肌腱其支持和约束作用。深筋膜还包被血管和神经，形成血管神经束的筋膜鞘，此外，深筋膜还包被腺体，形成腺体的被膜。

图4：腿部深筋膜

筋膜为机体提供了一个连续的网络，对骨骼、关节囊、肌肉、神经以及内脏等，既起限制、稳定作用，又可以通过扩张筋膜来调节对它们的压力，以维持机体内环境的稳定。同时筋膜内大量的神经末梢，感知疼痛，痛觉感受器，并对运动模式、创伤等产生记忆功能。

包裹与分割作用：筋膜覆盖人体所有结构，在分隔各结构的同时并将它们连接起来，使它们固定在特定的位置，同时又具有一定的活动性。

保护与支持作用：筋膜覆盖在所有器官的表面，为器官提供支持并进行保护，分布于不同的器官上的筋膜密度不同，这使不同器官的抵抗性、固定性和活动性各不相同。

维持姿势：即维持稳态，由运动系统来决定。本体感受器位于筋膜内，位于肌肉组织内的肌梭和Golgi腱器，与韧带和关节囊内的Pacini小体和Golgi小体一同维持身体的张力，并调整身体姿势。此过程中肌肉起重要作用，而筋膜负责其中的连接。

通路作用：结缔组织形成血管、淋巴管以及神经等通路，内分泌和外分泌通路均由结缔组织形成，骨在代谢过程中，筋膜起非常重要的作用。因为筋膜决定器官的外形，如肝脏、肾上腺等，筋膜的张力影响器官的功能。

协调运动作用：除运动单位（motor uniit）外，肌筋膜单位（myofascial unit ，MF）是运动系统最基本的结构。MF的协同中心（A centre of coordination，CC）协调肌肉向量的同步化，感觉中心（A centre of perception ，CP）感知关节的运动。

MF单元在六个不同的运动方向协调身体每个关节的运动：

图5：大腿前侧浅层同一平面不同序列CC

（antemotion (AN), retro(RE), latero (LA),

medio (ME), intra (IN), and extra (ER)）

2. 筋膜功能障碍表现

由于化学的、物理的或机械的原因等，引发筋膜之间的粘连，导致筋膜功能障碍，从而引起一系列症状。

姿势障碍：身体在静态和动态之间保持平衡，此过程中筋膜起非常重要的作用。不正确或过度拉伸筋膜会影响身体的姿势和功能。

代谢障碍：间质内张力过高影响组织的循环和代谢，使组织产生可触及的改变（如CC点）。

影响呼吸：筋膜张力既影响身体姿势，又影响胸腔和腹腔的压力，这直接影响胸廓的运动。

躯体障碍：筋膜可以影响感受器、血管和神经，筋膜张力增加导致骨关节疾病的发生。

全身改变：组织张力影响组织的循环，进而影响组织的功能，产生功能性改变，最终导致结构性改变。

疼痛表现：筋膜富含痛觉感受器，化学的或物理的刺激因素可引发痛疼。

3. 头部筋膜疼痛

硬脑膜在头骨骨缝处与骨膜相连，骨膜与腱膜相连，因此，颅内外的筋膜与全身筋膜紧密相连。身体任何部位的筋膜异常即筋膜激痛点都有可能传至头部筋膜引发头痛。

图6：肌筋膜激痛点向头部传导疼痛的特定部位

图7：三种常见头痛的疼痛部位

4. 头痛筋膜治疗方法

(1) 询问病史，收集信息；

(2) 评估：三个运动面六个方向的运动评估，评估动作受限的平面；

(3) 触诊，找出有疼痛的点；

(4) 确定要治疗的平面及治疗点（CC点）；

(5) 首先处理最痛的CC点或最僵硬的CC点，第一个CC点的治疗要发一定的时间，当疼痛消失或减轻至40%以下时可停止治疗；

(6) 再次评估。因第一个点的治疗对其它点有影响作用，有时第一个点治疗好之后，其它点的症状也随之消失。如第一个点效果欠佳，再做第二个点。如果仍旧效果不佳，需重新评估治疗平面及治疗点。

(7) 治疗时施力方式要正确，力的施加要适当，且治疗后要引起一定的炎症反应为佳；

(8) 正常情况下每次治疗1-4个点即可；一般治疗1-3次即可，每周一次。

附：

(1)紧张性头痛——头痛常位于眶上及前额，选择RE-CP1作为第一个治疗点，RE-CP2为第二个治疗点。指关节施力，一般情况下1-3分钟即可。如疼痛为双侧，双侧同时治疗。

图8：左RE-CP1；右RE-CP2

(2)偏头疼——疼痛常位于一侧的颞额眶部，可选择LA-CP2作为第一个治疗点，LA-CP1作为第二个治疗点，必要时加ER-CP2，ER-CP3或其它激痛点。指关节施力，通常需2-5分钟的治疗。

图9：左 LA-CP2；右LA-CP1

图10：左ER-CP2 ；右ER-CP3

(3) 丛集性头痛——疼痛多位于一侧眼眶区、额颞部、球后区。可选择RE-CP1作为第一个治疗点，RE-CP2作为第二个治疗点，必要时加ER-CP1或其它激痛点。指关节施力，通常需2-5分钟的治疗。

图11：ER-CP1

由于个体差异，不同个体治疗点的选择可能有所偏差，要以触诊评估为依据，寻找最痛的点治疗。治疗点选对后，治疗效果很明显。如效果不佳，需重新评估找治疗点。

参考文献

1. Luigi Stecco. Fascial manipulation for musculoskeletal pain.

2. Philipp Richter,Eric Hebgen. Triggr points and muscle chains in ostepathy.

3. Simons DG,et al. Myofascial pain and dysfunction-the trigger point manual.

4. 山根清美. 丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛的分类及诊断标准. 日本医学介绍，2007,28（1）：11-14.

5. 紧张性头痛诊疗专家共识组. 紧张性头痛诊疗专家共识. 中华神经科杂志，2007,40（7）：496-497.

6. 竹岛多贺夫.偏头疼的分类和诊断标准. 日本医学介绍，2007，28（1）：4-

7. 意大利筋膜手法培训手册.广州市派康运动医学有限公司.

作者介绍

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博士，副教授，广东体育职业技术学院体育保健系教师，主要从事运动防护的教学与研究。

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