• 急性下壁ST段抬高型心肌梗死合并右室梗死静脉溶栓病例分享

陈珍（重庆医科大学附属第一医院万盛医院）：

一、病史摘要

患者情况：张某 男性 55岁

主诉：胸闷1小时

现病史：1小时前(2018-06-26，23:40)，患者于散步途中突然出现胸闷不适，呈压榨感，憋闷。伴全身出大汗，随即出现头晕、肢体乏力。无剧烈胸痛、恶心、呕吐，无晕厥、肢体障碍，无腹痛、腹泻，无肩背部、左上肢放射痛，疾呼120,120医生于（2018-06-27，00:16）首次接触患者，00:26完成心电图提示II.III.aVF导联ST段抬高＞0.1mg，I.AVL导联ST段压低0.1mv,立即予以阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg,（2018-06-27，00:54）绕行急诊科送达CCU，于2018.01:02复查18导联心电图：窦律.II.III.aVF导联ST段抬高＞0.1mg，I.AVL导联ST段压低约0.1mv,Rv4-Rv6导联ST段抬高约0.05mv，2018.01:20急查肌钙蛋白，01:40 cTnT结果为2.29ng/ml.诊断为下壁ST段抬高型心肌梗死合并右室梗死。

既往史:否认心脏病、高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病病史;否认药物过敏史。否认重大外伤史和手术史。

二、体格检查

体温:36.2C 脉搏:42次/min 呼吸:20次/min 血压：53/37mmHg

发育正常,营养一般,表情痛苦。平车进入病房,神志清楚,自主体位,言语清楚,查体合作。全身皮肤湿润,四肢冰凉，皮肤弹性良好,未见黄染及色素沉着,无皮疹、无皮下出血,无水肿、肝掌及蜘蛛痣。胸廓无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺未闻及明显干湿啰音,心前区无隆起,心率42次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

三、辅助检查

2018.6.27随机指血糖:11.8mnol/l:床旁心电图:窦律.II.III.aVF导联ST段抬高＞0.1mg，I.AVL导联ST段压低约0.1mv,Rv4-Rv6导联ST段抬高约0.05mv，房早未下传；血常常规：白细胞（WBC）：11.24 109/L，肾功：肌酐（crea）：127.6umol／L：电解质:钾（K):3.31mmol/L：血脂：甘油三酯（TG）：1.96mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：3.89mmol/L、同型半胱氨酸Hcy）：20.2umol/L

急诊心电图（06-27 00:26）

急查肌钙蛋白（06-27 01:20）

四、入院诊断和抢救治疗

初步诊断:

1、急性下壁ST段抬高型心肌梗死合并右室梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心源性休克

心律失常

2、低钾血症

肾功能不全

高脂血症

五、主要治疗

血管再通方案选择：

考虑病情危重，并且病情有可能进一步恶化，发病＜12小时，溶栓指征明确，评估无绝对禁忌症，可给予溶栓治疗，与患者及家属充分沟通，签署溶栓知情同意书，于2018-06-27 02：13行注射用重组人尿激酶原静脉溶栓治疗。

治疗剂量：

NS10ml+尿激酶原20mg静推（＜3分钟）

NS90ml+尿激酶原30mg静滴（＜30分钟）

溶栓后30分钟心电图（06-27-02:42）

溶栓后60分钟心电图(06-27-03:17)

溶栓后90分钟心电图(06-27-03:54）

六、溶栓后评估

复查心电图ST段回落下降＞50%，患者胸闷症状明显缓解，判断溶栓成功。

追踪心肌酶，酶峰前移,出血情况：无。转入重庆医科大学附属第一医院造影提示:Timi血流三级，未放置支架。

七、病例总结和讨论

1.在不具备PCI条件的医院或者因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应症的STEMI患者静脉溶栓仍是好的选择，并且早期溶栓结合PCI有利于缩短心肌总缺血时间，能为患者争取最佳的治疗机会和效果，是目前我国大多数基层医院首选的治疗策略和模式。

2.本例患者救治成功：一方面与家属沟通顺利，未耽误救治时间；另一方面，溶栓选择了新一代特异性溶栓药物尿激酶原（普佑克），复查心电图ST段回落下降＞50%，患者胸闷症状明显缓解，判断溶栓成功。疗效显著，未见不良反应。