输卵管残端妊娠7例临床分析

【关键词】输卵管残端妊娠；临床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.253文章编号：1004-7484（2014）-04-2012-02异位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是妇产科常见的急腹症，是受精卵种植在子宫体腔以外的部位（俗称宫外孕），目前的发生率约占妊娠总数的2%，但该病病死率约占孕产妇死亡总数的9-10%[1]。EP包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、子宫肌壁间妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠，其中以输卵管妊娠最为常见，约占EP的95%左右[2]。输卵管残端妊娠是指前次异位妊娠行一侧输卵管切除后在残余的输卵管部位发生的妊娠[3]，发病相对罕见。现回顾本院收治的7例输卵管残端妊娠患者临床资料，报告如下。1资料与方法
1.1一般资料2001年1月――2011年12月本院收住输卵管残端重复妊娠患者7例，年龄24-41岁，平均（32.6±5.9）岁；7例患者中6例既往有1次手术史，1例有2次手术史；2例既往异位妊娠手术方式为腹腔镜下一侧输卵管切除术，5例既往异位妊娠手术方式为开腹一侧输卵管切除术。1例患者为人工受精术后。7例患者均有停经史，停经时间45-80天，平均（60.7±13.4）天，有不规则阴道流血5例，下腹痛3例。6例患者术前血流动力学指标稳定.1例血流动力学不稳定。有所有病例尿妊娠实验阳性，血HCG升高（6260-35000IU/L）。7例阴道彩超图像显示孕囊位于近宫角部位，与子宫内膜线不相连，其周围有间断肌层围绕。子宫腔内未见孕囊。符合超声诊断输卵管间质部妊娠的标准[4]。
1.2手术方法血流动力学不稳定患者直接行急诊开腹输卵管加宫角切除术，另6例限期行腹腔镜检查，有2次手术史患者（分别子宫下段剖宫产术.腹腔镜下左侧输卵管壶腹部切除术，此次左侧输卵管残端重复妊娠）腹腔镜探查发现盆腔内粘连严重，子宫及肠管间致密粘连，强行分离可能导致严重损伤，故术中中转开腹。其余5例患者行输卵管切开取胚加官角缝合术。术后严密观察腹部及生命体征的情况。每周随访至血B―HCG正常。
1.3术后情况术后所有患者无明显腹痛.生命体征均稳定，每周复查血B―HCG。5例血B―HCG3周降至正常，2例血B―HCG4周降至正常。术后32-60天恢复月经。2讨论
2.1残端妊娠的原因异位妊娠的发生与盆腔炎症密切相关[5]，随着性传播疾病发生率的增加，异位妊娠发生率近年来呈现出上升趋势，随之行输卵管切除术患者也在增加，因此，残端妊娠的问题应该引起重视。其原因可能与以下因素有关：①输卵管残端瘘管形成：人体组织有修复和愈合能力，输卵管妊娠时组织水肿，脆性增加，手术时为了避免太靠近间质部致宫角不必要的出血而多行患侧输卵管部分切除术，输卵管残端因炎症而产生大量吞噬细胞及浆细胞，加之溶组织酶存在，易形成瘘和新伞[6]。另外残端组织坏死脱落，瘢痕组织未能闭合和残存的输卵黏粘膜爬行修复而形成输卵管残端腹腔瘘，从而为残端妊娠创造了条件。②孕卵游走：患者健康的卵巢仍正常排卵，受精后并没有到达子宫着床，而是外游到输卵管残端腹腔瘘口地方进行着床[7]。③没有采取避孕措施或避孕措施不严格：腹部手术史是异位妊娠发生的危险因素，首次异位妊娠行输卵管切除术后形成盆腔尤其是输卵管周围的粘连，导致异位妊娠发生风险增加，残端妊娠风险亦随之增加。不严格的避孕措施导致计划外妊娠增加从而增加了残端妊娠的发生率[8]。④试管婴儿技术：近年来体外受精-胚胎移植技术应用越来越广泛，当胚胎运动到输卵管口位置时，易出现残端妊娠[9]。
2.2手术方法由于输卵管残端重复妊娠一般为输卵管间质部妊娠，此部位靠近宫角，宫角部位肌层较厚，血供丰富，手术中出血较多。而且由于患侧输卵管已切除，解剖位置的改变，先前认为开腹手术是此种疾病的首选治疗方法。随着腹腔镜技术的不断成熟，使该类手术在腹腔镜下完成成为可能。且此类患者既往有过异位妊娠的病史，往往妊娠早期即积极就诊，为输卵管残端重复妊娠的早期诊断提供了可能，同时为腹腔镜手术提供了良好的手术时机。但腹腔镜下完成此手术需要掌握一定的技能，尤其是腹腔镜下熟练的缝合技术，是确保手术成功的关键。要求缝合时入针、出针准确到位，而初学腹腔手术者不宜进行此类手术。此外，有效的止血药物也是完成手术的重要条件之一，垂体后叶素对平滑肌有强烈的收缩作用.尤以对血管及子宫肌层作用更强。近年来被广泛应用于腹腔镜下困难子宫切除和子宫肌瘤剔除术[10-11]。垂体后叶素用于腹腔镜下输卵管残端重复妊娠有以下优点：①收缩子宫平滑肌，子宫体变硬发白，使间质部病灶基底部与子宫肌层界线更清楚。利于完整切除病灶，防止术后持续性异位妊娠发生；②子宫收缩好、病灶局部血供减少，切除输卵管、切除病灶或切开取胚术中出血明显减少，使得输卵管残端重复妊娠在腹腔镜下完成手术成为可能。我院腹腔镜手术中均应用垂体后叶素，手术过程安全，效果可靠。
2.3预防输卵管残端重复妊娠重在预防，①切除输卵管时应尽量靠近宫角部，残端不应残留过长，以免发生残端妊娠；②切除后的输卵管残端盖以腹膜即缝合前后腹膜覆盖于残端，防止缝线脱落引起再管道化及黏连；③切除输卵管尽量靠近系膜，以免影响卵巢血供；④积极预防和治疗盆腔感染。术中动作轻柔，尽量避免损伤，减少粘连发生。并有效进行避孕措施。如果患者有生育要求，要对其输卵管通畅情况进行检查，尽量避免输卵管残端重复妊娠发生[12]。参考文献
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