质量产出框架（The Quality and Outcome Framework, QOF）是英国全科诊所管理的特色之一。QOF的主要目的是通过经济激励提高服务质量，一定程度来说，QOF不仅仅是绩效管理工具，更是一种激励性的付费系统。
一、QOF的发展历程
2004年，英国实施了新一轮全科医疗服务（GeneralMedical Service, GMS）合同（全科服务通过合同的形式进行明确），QOF被引入到全科诊所付费和质量控制系统，成为全科诊所服务的一个重要指挥棒。
QOF实施十多年来，其指标每年都有不同程度变化，增减部分指标，对指标分值进行调整。2004年，第一版QOF共设置了146个指标，总分值为1050分。从2005-2012年QOF的分值一直维持在1000分，指标每年进行微调，2013年分值减少到900分。
2014年，QOF指标体系做了较大的调整，将诊所管理方面的指标、患者反应性指标从QOF中去除，其内容融入按人头付费的项目之中，强化了与疾病管理直接相关的服务指标，指标减少到81个，总分值也减少为559分。
NHS发布的2016年度QOF指南
QOF指标调整机制，其技术支持机构为国家卫生保健最佳实践研究所（National Institute For Health and Care Excellence，NICE），NICE作为一个独立机构，负责整个医药行业的技术评估，在英国卫生系统中具有很重要的地位和影响力。
NICE经过评估程序对QOF的项目、指标、分值等提出技术性建议，国家卫生服务系统代表——NHS雇主（NHS employers）作为付费方，全科诊所代表——英国医学会全科医师委员会（General Practitioners Committee，GPC）作为服务提供方，三方进行充分协商，达成一致后，确定下一年度指标的调整方案，并向社会公布。
NHS公布的QOF指南，对每个指标都会列表作出说明，并对其做出详细的解释。2016年度QOF指南说明达160页。
不同年度指标变化一览表，用不同颜色标出变化情况，便于全科诊所对照实施。上图中粉色部分代表退出的指标，蓝色代表调整的指标。
二、QOF的主要内容
由于QOF指标每年都进行调整，此文以2004和2014两个有代表性的年度为例，对其指标内容进行说明。
1．2004/2005年度QOF指标。
2004年度为QOF实施的第一年，其指标覆盖范围比较全面，主要包括4个大类22项146个指标，主要内容如下：
临床：11个项目76个指标550分，具体疾病包括：冠心病，左心功能不全，脑卒中和短暂性脑缺血发作，高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，癫痫，甲状腺功能减退症，癌症，心理健康和哮喘。
管理：5个项目56个指标184分，包括：健康档案，病人沟通，教育和培训，药品管理，临床和执业管理。
患者体验：2个项目4个指标100分，包括：患者调查、问诊时长2个项目。
附加服务：4个项目10个指标36分，具体包括：宫颈筛查，儿童健康监测，产科服务和避孕服务。
从2004年QOF指标设置可看出，临床指标约占55%，主要是社区高发、病情稳定、需要长期照料的慢性病。管理性指标（包括患者反应性）占近30%。
2. 2014/2015年度QOF指标
2014年，QOF指标体系作出了较大的调整，指标框架延续至今。主要内容包括3大类25项81个具体指标，满分分值为559分。具体如下：
临床：19项内容69个指标，435分。具体疾病如下：哮喘、房颤、癌症、冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防、慢性肾脏病（18 +）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、老年痴呆、抑郁症（18 +）、糖尿病（17 +）、癫痫（18 +）、心脏衰竭、高血压、学习障碍、心理健康、骨质疏松症：脆性骨折二级预防（50 +）、临终关怀（缓和医疗）、外周动脉疾病、类风湿性关节炎（16 +）、脑卒中与短暂性脑缺血发作。（以上疾病按英文字母顺序排序）
公共卫生：4项内容7个指标97分。具体包括：高血压（45 +）、心血管疾病一级预防（30-74）、肥胖（16 +）、吸烟（15 +）。
公共卫生附加服务：2项内容5个指标27分。包括：避孕(
目前应用的QOF指标体系，剔除了管理性指标，基本都是直接面向病人的疾病或健康危险因素控制指标。在临床方面比2004年增加了常见的8种慢性疾病。
三、QOF指标构成
总体来看，QOF指标可分为三个级别，第一级为大类，包括临床、公共卫生等，第二级为具体的疾病或健康因素分类，如，高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。在具体疾病管理项目之下设置三级指标，提出具体要求，并赋予分值和量化指标要求。
下面以糖尿病为例做一说明。糖尿病是英国QOF管理的主要慢性病之一，该项目隶属临床类别。下表是2016年度糖尿病管理的指标构成。
指标
分值
阈值%
建立和维护17岁以上注册病人健康档案资料，明确糖尿病类型和诊断
6
-
，（过去12月之内最后一次测量血压在150/90 mmHg以下）
8
53-93
月之内最后一次测量血压在140/80 mmHg以下）
10
38-78
糖尿病患者总胆固醇控制率，（过去12月之内最后一次测量总胆固醇在5 mmol/l以下）
6
40-75
伴有肾病或微量蛋白尿的糖尿病患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I or ARBs）治疗率
3
57-97
月内最后一次IFCC-HbA1c值低于）
17
35-75
糖尿病患者糖化血红蛋白控制率（过去12月内最后一次IFCC-HbA1c值低于64 mmol/mol ）
8
43-83
糖尿病患者糖化血红蛋白控制率（过去12月内最后一次IFCC-HbA1c值低于75mmol/mol ）
10
52-92
糖尿病患者足部检查及风险分级情况（包括4个级别）
4
50-90
年度内新诊断糖尿病患者在9个月内参加系统健康教育项目的比例
11
40-90
糖尿病患者接受流感疫苗接种的比例（8月31日至3月31日）
3
55-95
从上表可见，糖尿病管理共包括11个具体指标，指标总分值为86分，占总分（559分）的比例达到15.4%。
每个具体指标除设定分值外，还设定了阈值，比如其中一项指标：糖化血红蛋白控制率在正常值范围内（59 mmol/mol）比例，其分值为17分，控制率的阈值为35-75%，也就是说在某个全科诊所注册的所有糖尿病患者，如果其控制率低于35%，就不得分，75%以上可得满分。
值得注意的是，糖化血红蛋白一项内容，根据控制水平设置了三个指标，即：59、64、75 mmol/mol三个标准，每个标准有不同的分值和阈值，有一定的递进关系。
在全科诊所的信息系统内，符合条件的患者，如果相关指标未达标，会自动弹出窗口，提示医生或护士进行跟踪管理。
在QOF系统中，对每个具体指标进行了统一编码，同时包括QOF系统编码和NICE编码，便于查询、统计、分析。
注：关于QOF指标说明可在NHS Employer网站检索查询（http://www.nhsemployers.org）
四、QOF分值统计和计算
QOF是一个按绩效付费机制，是英国全科诊所的主要补助渠道之一，按QOF结果计算的补助费用约占诊所收入的15%左右。
全科诊所的信息管理系统中QOF功能是很重要的组成部分，诊所需要主动上报相关信息或通过系统自动生成。根据汇总信息，计算获得总分值，NHS按照预算资金情况，设定每个分值对应的钱数。
具体分值计算公式如下：
每个指标实际获得资金=获得的百分比*指标分值*每个分值对应的资金数
NHS给诊所补助金额与服务人口有关，计算时要用“签约人口指数”进行调整。比如2015年，英格兰注册人口总数为5694万人，全国有7881个全科诊所，每个诊所平均服务人口为7225人。假设一个诊所注册人口为人，那么这个诊所的“签约人口指数”就是12634/7225=1.75，所获分值要乘以这个指数。
2016年度QOF分值总分为559分，每个分值对应的资金额度为165.18英镑。假设一个全科诊所注册人口为10000人，在此年度中得分比例达到90%，最终获得的分值为559分*90%=503.1分，“签约人口指数”为：10000/7225=1.38。那么这个诊所年度获得的资金量为：503.1*1.38*165.18=114680英镑。
虽然理论上全科诊所可以自愿选择是不是承担QOF任务，但QOF分值实际上就是”真金白银“，几乎所有诊所都加入了这个系统，而且对QOF都比较重视，尽量做到不丢分。
NHS每年公布的QOF分析报告
每年10月，NHS都会公布前一年度QOF分析结果，并向社会公布分析报告，在NHS的统计网站（http://www.hscic.gov.uk/）可以查到年度报告PDF文件和Exel表格数据。
2015年10月，NHS公布的2014/2015年度分析报告显示，英格兰全科诊所QOF平均得分为529.6分（满分为559分），得分率达到94.7%。有448个全科诊所得了满分，占比约6%。
由于几乎所有英国居民都在全科诊所进行注册，QOF系统又覆盖绝大多数诊所，因此通过QOF系统，可以统计分析所有管理疾病患病及管理情况，数据相对可靠，是一个非常好的慢病流行病学资料。
据NHS公布的QOF分析数据，2014年，全英格兰登记高血压病人占全人口的比例为13.8%，超重9.0%，抑郁为7.3%。前三位的慢病患者数量分别是高血压780万、超重420万、哮喘340万。
QOF报告显示的主要疾病患病情况
几点启示：
QOF在英国全科诊所运行、服务和管理中发挥重要作用。以主要慢性病及其危险因素为重点，通过强化服务，充分体现预防为主、连续性健康管理的理念。通过实施QOF，早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高卫生系统效能。
QOF既是一个以结果为导向的质量控制系统，同时也是一个以资金为导向的激励约束机制。其设计与运行有很多地方值得中国借鉴。
一、注重健康干预策略的科学性。NICE作为QOF的技术机构，在遴选项目时非常注重询证依据，所选项目针对主要公共卫生问题，干预方法明确，措施可量化、可考核、可测量，符合成本效益。这方面与中国遴选公共卫生项目的原则相类似，但中国缺乏这样一个独立的第三方技术支持机构。笔者曾负责国家公共卫生服务项目，一直希望找到一个发挥NICE作用的机构，至今未果。
二、建立与经费补助挂钩的激励机制。QOF作为一套绩效考核系统，其结果直接与经费补助挂钩，能够发挥很好的激励作用。英国全科诊所具有“私人”性质，政府通过QOF结果进行购买，按分值获得相应的资金补助。目前中国基层医疗卫生机构也建立了绩效考核制度，也要求与经费补助挂钩，但从实际操作角度还需进一步进行细化、量化，补助方式也需进一步改进。
三、考核系统应更加注重服务质量和结果。笔者一直参与基层医疗机构的绩效考核制度建设，直接参与了相关指标的制订。总体来看，中国的考核指标体系中，机构内部管理指标所占比例还比较高，在制度不够完善的前提下，有一定的必要性。但从发展趋势来看，考核体系中应逐步增加服务指标的权重，在服务性指标中，应更加注重结果指标，减少过程指标，尤其要减少“书面”工作指标。
四、完善动态调整机制。QOF指标几乎每年都在变化。考核指标就是指挥棒，应根据阶段性重点，对相关指标及其分值适时作出调整，引导基层做好重点疾病管理和主要健康危险因素的干预，通过分值因素强化薄弱环节管理。项目内容的设定，也要适当考虑基层实际承受能力，循序渐进，逐步扩展，不可操之过急。
五、建立多方参与机制。英国的QOF政策制定和实施主要包括三个方面参与，即付费方（NHS）、服务提供方（GP诊所）和技术支持“第三方”（NICE）。NICE的参与，从技术保证所确定的指标科学性、客观性和独立性，付费方和服务提供方共同协商，付费方要求花钱“物有所值”，服务方要做到“力所能及”和“有利可图”，达成一致，易于实施。
