作者：综合康复科 邱继宏 刘爽
首先，我们来跟大家科普下中风后偏瘫患者为什么会肩痛的原因，原因很重要哦，找到原因，针对原因进行康复训练，才能更好的解决问题！
提示：专业知识比较枯燥啊，坚持看完这部分，就能看到美女治疗师的亲身示范啦！
脑卒中后肩痛是临床脑卒中患者最常见的并发症，发病率约 21% ～ 72%，可发生在脑卒中任何时期。一般临床表现为：①严重的肩痛，通常伴有肩关节脱位；②部分患者手腕和手有肿胀；③疼痛由肩部放射到肘部及手；④静止时无疼痛，被动活动时疼痛加重；⑤肩关节外展、外旋时疼痛加重；⑥夜间疼痛明显，严重者可影响睡眠。
肩关节的正常功能
肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动，可做上抬、下降、内收、外展、上方旋转以及下方旋转。
肩关节的构成
广义上由6个关节组成（图1）：肩肱关节、第二肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节。
图1 图2
肩关节周围肌肉（图2）：肩袖（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）、三角肌、胸大肌、背阔肌、肱二头肌长腱和喙肱肌。
肩关节周围韧带：喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带和喙锁韧带。
肩痛的分类
肩 - 手综合征：患手骤然出现肿胀,手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手温热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽。关节活动度受限:手被动旋后受限，并常感腕部疼痛;腕背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限;手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛;远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。
肩关节半脱位：又称不整齐肩（malalignedshoulder）,在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。由于此时肩部抵抗外力的能力降低 , 容易造成肩部软组织损伤，在肩关节的活动例如外展、外旋时产生肩痛。
臂丛神经损伤：不适当的上肢放置姿势及上肢受到的牵拉使臂丛神经受到挤压或牵拉损伤从而诱发疼痛。
关节囊粘连:肩关节囊性粘连的患者有肩关节被动外旋和诱导活动明显受限制，肩痛及肌痉挛疼痛是最主要的症状，为持续性并影响睡眠，伴有肌痉挛。肩关节缺乏主动活动，使得静脉血和淋巴流动不畅甚至瘀滞，血液循环缓慢，易发生组织水肿。在肩关节被动牵拉活动时，加重组织水肿，浆液纤维性渗出物增多，诱发疼痛。
其他：肌张力异常、误用综合症
以上就是肩痛的主要原因啦，在临床上,肩 - 手综合征、肩关节半脱位更为常见，下面，针对这两个最常见的问题，让本科室两位美女治疗师教教大家怎么治疗吧！
肩手综合征
正确体位摆放:
坐位：上肢要置于膝上或桌上,并可在轮椅上置一桌板,防止患者的手悬垂,以避免手臂的机械性悬吊作用造成肩胛骨损伤及疼痛。
仰卧位：患侧肩胛骨下需垫枕，使其处于前伸位。同时，患侧上肢也应垫枕，并呈伸展位，掌心向上。
健侧卧位：患侧上肢伸直有支撑 ,并有掌心向健侧和肩胛骨的前伸位。
患侧卧位：患侧伸直和肩胛骨前伸，并有掌心向健侧。
向心性缠绕手指、手腕:
用直径1~2 mm的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后依次是其它手指。
冰疗:
治疗师将患者的手浸入盛有碎冰和水的桶中,碎冰与水的比例为2∶1,患手浸入冰水中的时间为1~2 min，间隔30 s~1 min
运动疗法:
a)被动活动：手、腕及肩关节的被动活动应动作轻柔,在无痛范围内进行前臂旋后及卧位时的上肢上举（图3）等训练。
图3
主动活动：患者处于仰卧位时,可练习上肢上举动作;在确保肩胛骨正确位置的前提下,帮助患者进行患肢抓握动作训练,包括拧毛巾、抓握木棒、握球等。在主动运动过程中,应避免各类可引起疼痛的活动及体位。
作业疗法:
根据患者功能障碍的程度，性质以及范围，进行功能性作业训练，比如:磨砂板训练，肩梯训练，肩关节旋转器训练，滚筒训练，肋木训练等。
肩关节半脱位
良肢位：
a)仰卧位：呈伸展位，掌心向上。
b)健侧卧位：掌心向健侧和肩胛骨前伸位。
c)患侧卧位：患侧伸直和肩胛骨前伸，掌心向健侧。
d)坐位：患侧肘部、腕部和手用三角巾支撑，避免患侧上肢拖垂、腕和手指关节屈曲.
运动疗法 ：
软瘫期：被动活动为主驰缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动的50%.
a)肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2 ：1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压.在被动活动患侧臂时，在整个运动中，治疗师都要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。
b)肩关节内外旋运动:一手固定肱骨近端，另一手固定腕关节在90度范围内活动。
c)患者取仰卧位或健侧在下方的卧位，治疗师握住患侧上肢保持肘伸展位和肩关节外旋位，然后进行肩胛骨向前方、上方、下方的运动.
d)当肩胛骨被动运动无抵抗时，取仰卧位训练上肢上举，在无痛的情况下，尽量扩大上肢上举的范围，并在此基础上配合肘关节屈伸的训练。
肩胛带运动诱发训练：患侧前臂和手掌放置于治疗台上，呈肩外展、肘屈曲位，治疗师一手扶持肩锁关节处，将另一手抵于患者的头部侧面，令患者头向患肩方向侧屈，同时治疗师用物固定头部，诱发出颈部肌肉等长性收缩。
痉挛期:
患侧负重（图4）：患者取坐位，头转向患侧，使患侧肘关节伸展（患侧不能主动完成可由治疗师辅助或健手协助控制），腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。
图4
患者主动上举训练（图5）：患者健侧手交叉握住患侧手，带动患侧完成肩部外旋、上举.
图5
上肢操球训练: a.患手交叉置于球上，尽量大可能将球滚向前方，治疗者双手扶持肩关节，矫正姿势。b.球向患侧滚动。c.健侧手放在膝关节上方，患手置于球上，利用肘关节的屈曲，伸展，完成球的向前滚动。d.患手将球向后滚动。
肩胛带负重训练:
1)患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。
2)患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节的负重。
3)患者取膝手卧位，治疗师协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。
肩胛带抗阻力训练（图6）：患者完成“耸肩”动作，治疗师可沿上肢纵轴向肩关节施加适当压力，患者预以对抗。
图6
3.针灸治疗：
电针：以手阳明大肠经为主，辨证治疗，局部取穴配合远道取穴。
头针：主要在顶区、顶前区取穴进行针刺。
4.物理因子治疗：
电刺激、超短波和磁疗等，其中最常用是电刺激疗法
5.心理康复
关节囊粘连
物理因子疗法：
中频电、超短波等物理因子治疗。
2.被动牵张（图7）
图7
3.主动运动:
a)旋肩动作：患者自然站立，双手下垂，由前向后、自下而上旋肩，再由后向前、自下而上旋肩。动作的速度和幅度逐渐由小到大，以自身能忍受为度.
b)摸肩拉手：患者坐位或站立。患侧的手自健侧手的手背开始逐渐向上摸。尽量去摸健侧的肩胛骨及肩后，当感到疼痛难忍时，坚持 10 秒钟再放下，然后在身体后面用健侧手拉住患侧手，并逐渐向健侧手的上方拉动，当感到吃力时坚持 10 秒钟再放下
c)爬墙动作：患者面对墙壁站位。双手五指贴墙往上爬，身体尽量靠近墙，手尽可能往上爬。
d)放松摆动训练：患者双手抓握砂袋或哑铃，躯干轻度屈曲，肩关节充分放松，进行前后摆动和左右摆动的训练。摆动幅度要由小至大，每次要摆动到手指微有发胀、麻木感为止。
e)牵拉训练：患者上肢上举，抓握高处的横梁或扶手，再用下肢屈曲的方法牵拉肩关节，使肩关节的活动范围得到改善。
4.医疗体操:
指导患者徒手或利用各种肩关节锻炼器材进行肩外展、屈曲、后伸、绕环、耸肩、旋肩、扩胸、展翅等运动，如棍棒练习、拉滑轮、体后拉手、墙上划圆和爬墙练习、扶扛下蹲等;对于易耸肩患者可指导其行肩部下沉和左右摆动练习。
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