痔疮是位于直肠肛门粘膜下的自然血管结构，动脉多于静脉
需要分辨痔疮属于自然解剖结构，而痔病则属于该结构的病理性改变
痔疮：解剖
肛门正常血管结构 需要鉴别：
内痔：肛管上段粘膜下的部分，起源于直肠上动脉的三个分支
外痔：肛门皮下，起源于直肠下动脉
环绕在肛门出口的血管
解剖
三个痔核
功能性解剖
参与精细控便：闭合肛管：占15-20%静息压
具有区分感觉和温度的直肠受体
痔病的定义
“痔疮”一词来源于希腊语“Hemorhein”, 表示出血，
《痔病是动静脉感染伴随血液流变和内皮结构改变》
流行病学
发病率在4%到86% (!)，高发于45-65岁之间（根据已知的文献显示）
大约1/2年龄大于50岁的患者至少经历过一次痔疮急性发作
占到肛肠科就诊的2/3的病人
病生理学
最初出现变化 :
内痔肿胀,
嵌入肛管,
括约肌的挤压,
感染和肿大,
出现的症状:
出血伴随或不伴随疼痛.
病生理学
多重机械和血管因素
组织下胶原变性疾病 :
伴随动脉侧枝压力增高
伴随鲜血外渗.
破坏了牵系组织的系统，并损伤了肛管粘膜
诱发因素
痔核中有雌激素受体.
排便障碍: 传输型便秘, 出口梗阻型便秘, 腹泻
其他：家庭遗传，久坐，运动，饮酒，吸烟，辛辣食物：没有确定的验证
病生理学: 怀孕的作用
激素改变：在怀孕和生产时候具有重要影响
血管高压 在怀孕期间：有导致痔疮肿胀的倾向
病生理 : 怀孕的因素
便秘，怀孕时期极常见症状：上厕所时候反复努责
腹泻时排便次数增加且呈酸性（例如：不耐补铁）
生产时用力过度：痔疮屏出，伴有肿胀和血栓
并发症
根据出现的频率痔病有以下三种情况 :
. 1 出血
. 2 血栓形成
. 3 脱垂
1 –便血 : 内痔并发症
鲜红色血液在排便后点滴而下，或收纸沾血，通常无疼痛
发生的情况多样，有时是无意识的储蓄额，有时是用力解便以后
可能导致慢性贫血
鉴别诊断：低位结直肠溃疡
内痔
便血和怀孕
通常无疼痛的感觉，极少是严重的
当出现症状会引起过度焦虑（往往严重性被患者高估）.
如果出血很多，会以为是溃疡性出血
很少会导致缺铁性贫血
2 - 血栓性痔 : 主要是外痔
诊断 :
持续3-8天程度各异的持续性疼痛
蓝色肿大包块，单发或多发，有时伴有水肿
血栓痔 (suite)
转归 :
3-8天疼痛消失
血栓经过一段时间（2-3周）被吸收
有时，在肛门周围形成一个皮丘样隆起，被称为“皮赘”
鉴别诊断：肛周脓肿
血栓痔和怀孕
是产后前往肛肠科就诊占第一位的病重.
产后发病率达12%
临床表现极其多样:
从无痛到极度敏感.
血栓痔和怀孕: 诱发因素
便秘: 解便困难，又称为出口梗阻型便秘.
难产：产后闭经四十周
巨大儿
血栓内痔
有时，血块在肛门内
内痔血栓和外翻.
这类血栓疼痛剧烈.
该病症演变类似于血栓外痔，
外痔血栓和怀孕：诱发因素(suite)
怀孕初期长时间工作
剖腹产可以降低发生率: 4% de 仅4%剖腹产后发生血栓外痔而顺产妇女发生率为20%
血栓内痔：临床表现
- 疼痛明显，肛门有物局部或环状脱出无法回纳伴随渗出液体
- 脱出物呈暗黑色伴水肿
- 数天后疼痛和水肿随血栓吸收而消除
血栓痔的鉴别诊断：肛裂
问诊发现肛裂症状
解便时候有撕裂样疼痛
解便后疼痛暂时缓解
短暂缓解后出现第二波疼痛
诊断：肛管张力增加和裂口
3 –脱垂
痔核脱出肛门
局部或环状
发展：可以自行回纳，继而需要手托回纳，无法回纳伴渗液
排出直肠脱垂或产后肛门撕裂伤
内痔脱垂
脱垂分期
- I期：内痔没有脱出，仅在肛门镜检查有力排时可见
- II期：排便时痔核脱出，便后自行回纳.
- III期：排便时痔核自行脱出肛门外，便后需要手托才能回纳
- IV期：脱垂性痔疮，可以看到痔疮粘膜，无法自行回纳
痔病的其它并发症
剧烈疼痛的环状多发血栓痔（抗炎性非甾醇类药物治疗，继而即刻手术治疗）
粘膜脱垂性痔（外科手术：痔疮切除术）
痔疮和怀孕的病生理：
治疗方法介绍
治疗原则
治疗是为了去除症状
采取局部治疗的方法并且消除症状
药物治疗为首选
如果药物治疗无效，则选择器械治疗
仅10%的患者需要手术治疗
可供选择的治疗方法
药物治疗 局部：栓剂，药膏
成分：
激素
局麻
抗凝药如肝素
维生素 P
黄酮类化合物…
可供选择的治疗方法
没有一种文献比较这多种的治疗方法
自我治疗非常重要
哺乳期间照样可以使用局部治疗
通常在法国使用，除非是《vidal》医疗手册中的禁忌证
治疗方法
人们总是认为头痛需要口服止痛片,却常常忘记肛肠科疾病也是需要的！！
孕期和产后对乙酰氨基酚类止痛药是首选
其他治疗方法
消炎药是孕妇产生急性疼痛时候的禁忌药物
吗啡类药物使用需要在医生指导下
可选择的治疗方法
静脉增强剂:使血栓吸收,可以在怀孕期止痛
在严重水肿的情况下,可的松可以局部或口服使用
如果是环状混合痔伴血栓疼痛剧烈可以静脉滴注激素或止痛药
根据症状程度来选择治疗
<小>血栓外痔
局部用药:含止痛和促愈合的乳胶,如太宁®每次便后使用,连续两周
生活习惯改善(注意饮水,饮食调整,等...)
大便软化药(FORLAX, LAXAMALT)
口服静脉增强剂,但并非必须
针对症状的治疗
内痔
局部用药（栓剂）
口服大剂量静脉增强剂（或联合使用扑热息痛药，对乙酰氨基酚 ）
如果疼痛剧烈可以考虑使用激素治疗
AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens) : 非甾体抗炎药：只能用于产后
极度疼痛的产后血栓：非甾体类消炎药AINS
禁忌症：进行性消化道溃疡
- 非哺乳的产妇：PROFENID® (Kétoprofène) （酮洛酚）口服每50mg一枚的胶囊2粒一次，饭后服，2次/天，持续3-5天，同时服用保护消化道的药物
- 哺乳的产妇：NIFLURIL® (acide niflumique) （氟尼酸 ）口服250mg/胶囊，每天3次，饭后服，持续5天，建议最好是在母乳分泌减少时候
药物治疗失败后
如果血栓外痔药物治疗失败，有时可以采取手术治疗
如果仅仅是单纯性血栓，没有水肿，可以采用血栓切除术：可以在局麻下将血栓彻底切除，（不能使用肾上腺素）
如果是血栓伴水肿则治疗并不彻底
血栓切除术
在局麻下行血栓切除术最好是在血栓产生三天以后，抗炎药和局部用药无效的情况下：
体位:
- 采取跪式，1%利多卡因（如果是产后可以加肾上腺素）注入血栓
-“T”形切开
- 用剪刀剥离
血栓切除术
做部分皮瓣切除，避免过早开口闭合
- 止血
. 凝胶海绵
. 用3个0的缝线在肛管粘膜和内括约肌处缝合一针
器械治疗
由肛肠科医生操作
很少用于产后出现的血栓痔（是器械治疗的禁忌症）
非常常用于内痔脱垂并不严重的患者（否则采取根治手术）
器械治疗
方法种类
红外线照射
胶圈套扎
冷冻疗法
手术
产后尽量避免
因为，荷尔蒙改变使创面愈合非常困难
痔疮症状会随着产后而逐渐减轻
总之，仅有30%的妇女在产后六周仍旧被痔病困扰
痔切除术
A proposer en cas de :适应症
échec du traitement médical ou : 药物治疗无效
PROLAPSUS HEMORROIDAIRE ou :脱垂性痔
THROMBOSE CIRCULAIRE环状痔伴血栓=根治手术
= intervention radicale
Principe de l’hémorroïdectomie : 痔切除术原则
dissection de l‘ensemble du coussinet hémorroïdaire, 切除痔核
libération du sphincter anal interne,松解内括约肌
ligature de l‘artère hémorroïdaire. Il reste alors une plaie ouverte que l’on peut suturer (chirurgie de Ferguson) ou laisser ouverte.结扎痔动脉，留下一个可以缝合的创面（闭合式）或（开放式）
痔切除术
总之，这种外科手术要在数天后才能缓解疼痛，当肛管创面完全恢复以后
总结
痔核脱出：是孕妇和产妇的常见症状
局部治疗是首先方法
采用适合的剂型和剂量起到缓解症状的目的
如果是剧烈疼痛的患者：激素用于怀孕期，而非抗炎性非甾醇类药物用于产后
如果失败......找肛肠科医师
感谢
王振宜医生全力组织和联系促成这次会议和旅行的成行
波尔多的肛肠科François PIGOT教授提供宝贵的经验和指导
助产士 Florence ROUANET夫人，认为我会不虚此行
