熊继柏：湿热发热病案，兼谈承气汤和枳实导滞汤的区别【荐读】

中医书友会第1038期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：学习枳实导滞丸的方义和应用方法的绝佳教材，就在这里了。故事精彩，医理详悉，同样都是阳明病，为什么有的时候用承气有的时候不能用承气？真真有醍醐灌顶之感啊，墙裂推荐！（编辑/王超）

治持续发热40余天伴腹胀便溏病人（不明原因的持续发热，疑难病症）

作者/熊继柏

再讲一个持续发热40余天的病案。病人持续发热，并伴腹胀、便溏不食。这个病人姓黄，男性，38岁，是某医学院的一个职工家属。发热40多天，热势不髙，始终在39℃左右，从来就没达到过40℃。但是发热40多天不退烧，天天就这么发烧，每天下午开始严重些，上午还轻，下午就是39℃，整整40多天。肚子胀，吃不下饭，还有大便稀溏，他的兼症是肚子胀，吃不下饭。在某医院住院治疗，这个病人的爸爸就是医学院的教授，所以他看病方便得很。医院会诊的结论是：发热原因待査。我们学校的刘教授，跟他爸爸有业务关系，好心推荐我，让他找我诊治。他爸爸问：是中医还是西医？刘答是中医。他却说：“西医都治不好，怎么找中医？”刘教授又说，那熊老师的中医不一样哦，我那儿子发高热是他治好的，又是谁又是谁发高烧也是他治好的，我们学校那个谁谁谁发高烧也是他治好的。

他真的就来了，3个人把他这个儿子送到我家里来了。我刚刚下课回家，这是早年的事，2002年9月。我一进屋，他们4个人坐在这里。我说：“哪个是病人？”他们说：“这个。”我还没问，他父亲就开口了，“发烧40多天了，饭也吃不下，走路也走不了。”我说：“你除了发烧以外，还有什么其他症状？怕不怕冷？”“不怕冷。”“还有哪里不舒服？”“肚子胀。”.我说：“你为什么不吃饭？”“不想吃，我要霸蛮吃，就呕，吃不进去，一吃进去搁在胃里面就不舒服，所以就干脆不吃。一天吃点稀饭，喝一点点牛奶就了不起了，什么东西都不想吃，-随便什么东西都不想吃。”我说：“你在医院检查发现肝脏有什么问题没？肠子有问题没？”他说：“没问题。”就没查出原因来，肝脏没问题，他不是一次两次查，而是反反复复査。你想，人家是医学院的人，检查很方便，随时都可以査。我说：“肚子疼不？”他说：“肚子只胀不疼。”我一看，肚子鼓起了，大腹部位鼓起了。我说你大便怎么样？”他说：“大便是稀的，屙又屙不出来。”我说：“每天几次？’”他说：“每天至少两次，有时候3次，反正是黏糊糊的，到厕缸内有时候冲洗都冲洗不了。”

大便溏，不欲食，腹胀，持续发热，39度左右。人呢，一点精神都没有，一看舌苔黄厚腻，脉细数。

看完了，我就开处方。他爸爸在旁边就问：“治不治得好？”“还有不有救？”问了七八遍。我心里都烦了，我看脉的时候他在问，我开处方的时候他也问，开完了处方他还在问，“有不有救？”我说：“应该有救。”“治不治得好？”我说：“应该治得好。”“估计是什么病？”我说：“中医讲是湿热病。”“湿热病是什么病？”我说：“你一个学西医的，我怎么跟你讲得清。”他说：“那要怎么办？”我说：“吃药就是，不吃药怎么治得好，吃了药再说。”“他到底有没有救？你跟我说实话。”我说：“你让他吃了药再说。”原来他还看表计时呢，他说我从看病到开处方只5分钟。我说快去拿药，不然人家药店关门了，快去拿药，快去煎了吃。

下楼了，刘教授在学校门卫那里给我打电话，她说：“感谢你给他看了病。”我说：“感谢什么？”她说：“他就是不放心。”我说：“他肯定不放心，烧了40多天哪能放心呢？”“他说还有一个不放心。”我说：“怎么呢？”我听口气不对啊，怎么呢？“他说，这熊教授看病到底怎么样？看病看得这么快啊！”我说：“他怎么讲的？”“他说，他儿子烧了40多天，你只看5分钟诶。”我说：“他烧了40多天，难道我要给他看40多天？他走了没有？”她说：“走了。”我说：“你立马给他打电话，你告诉他，这个熊教授看病有个特点：看得快就好得快，看得慢就好得慢。”刘教授就问我：“这是什么道理？”我说：“你这还不明白，看得快说明我这会儿清醒，看得慢说明我这会儿老年痴呆症来了。”

我只给他开1个星期的药，开什么方呢？枳实导滞汤原方不动，枳实、大黄、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻，只加了一味厚朴。就开这么一个方，好廉价的药。他还打电话问刘教授药怎么这么便宜，他好像烧了40多天就要用40多天的药钱还是怎么的。我估计他可能花了蛮多钱。服药至第5天，老头把这个儿子带到我专家门诊部去了。一走进门诊部，他就叫“熊教授”，给我个90度鞠躬礼。我说谁给我行礼啊，我一看是这位老先生，我说：“你怎么给我敬礼哦。”“唉呀！感谢你救了我儿子的命。”我说：“怎么呢？”他说：“退烧了，没烧了。”我说：“感谢什么呢？你不讲我坏话就行了。”他说：“我没讲你坏话呢。”他矢口否认。他儿子的病就这么好了，1个星期就好了。

【简要阐述】

(1)中医临证思维必须敏捷清晰。这个病为什么好得这么快，道理在哪？第一，这个病的关键是湿热胶结，舌苔黄厚腻，腹胀，大便溏，这是湿热胶结在肠中。我前面讲的那个发烧、身痛的病人，那是湿热之邪阻遏在肌腠、经络之间。而这个病人不一样，这个是湿热胶结在肠中。湿热之邪，其性黏腻。肠子里面的湿热，胶结在那儿，滞塞在那儿，就跟那个糨糊、胶水样的粘在那个地方去了，因为湿热阻塞在肠子里面，所以发热。肠子属阳明经，阳明病不是称为胃家实嘛，胃家是哪些？就是指大肠、小肠、胃嘛。《灵枢·本输》讲：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也。”张仲景讲：“阳明之为病，胃家实是也。”（《伤寒论》）他来一个“家”字，其实是包括了冑，也包括了肠。

阳明病发热是什么时候严重些呢？阳明病热邪在经的时候发热，邪热识盛在胃的时候发热，是整天都发热；而阳明病热邪在肠子的时候，它的发热，一定是日晡所发潮热。所以张仲景讲：“日晡所发潮热者，属阳明也。”“日晡”是什么时间呢？就是太阳偏西的时候，不就是下午吗，这是它的特点。而这个病人每天下午发热，39度以上，这病不是在阳明是在哪儿呢？这么一联系起来，不就是一个标准的湿热胶结肠中吗？湿热胶结肠中的特点是热退复热，它可以反复发热。为什么呢？湿热始终在肠子里面，它粘在这里面了，所以它反复持续地发热。

第二，湿热胶结肠中须用缓下法，只有把这个湿热泄出去，病才能得愈。怎么泄下？是不是洗肠把它洗出去，你就是洗肠也洗不了，洗肠只能洗燥屎，不能洗湿热之邪。要清泄肠中湿热，我们不能用承气汤。承气汤是泻下肠中的燥屎，泻的是实热。而这个病人是湿热，是湿邪夹热，所以不能用承气汤。湿温病的湿热胶结肠中与《伤寒论》所讲的腑实结于肠中是不同的。

叶天士专门讲过，他说阳明病，阳明腑实，大便硬，它是腹胀，大便硬，大便解不出来，甚至腹胀不大便，我们用的方是承气汤，承气汤治疗阳明腑实“要下到大便溏为度”。大便硬，腹胀，或者是腹胀，不大便，用大承气或小承气汤，或者是调胃承气汤。无论哪个承气汤，用泻药都是大黄、枳实、芒硝、厚朴这样的药。下到什么程度，下到病人大便已经稀了就不要下了，这叫下到大便溏为度。

而温病呢，温病的湿热胶结肠中呢，叶天士讲“要下到大便硬为度”。因为这个病人本身就是大便溏，他是湿热胶结的，照样要用下法，而这种湿热之邪是无形的。病人本来是大便溏，你下到他大便不溏了，已经大便硬了、干了，说明湿热巳经清了，病人的大便变硬了，就不要再下了，因此它叫缓下法。此与承气汤的急下法不同，用枳实导滞汤，正是缓下法。承气汤是下的肠中燥屎，而枳实导滞汤是下的肠中湿热，是缓下法，是在清湿热的主导前提下，再泄大便。它实际上没有好多通大便的药，只有一味大黄，而重点是清泄湿热。服药一个星期就把湿热清泄下来了，一个40多天的发热病症，总共就吃1个星期的药被彻底治好了。

(2)关于枳实导滞汤这里又提示了一个问题，就是书本知识与实践知识的结合与运用。我们如果不读叶天士的书，对这个湿热胶结肠中就不可能理解得这么深透，这是第一。第二，病人大便已经在溏，还用枳实导滞汤，如果不了解，不认清这个病机，不理解这个病机，不认识这个汤方，就不可能正确运用，这是很重要的一点。第三，关于枳实导滞汤，它的名字取得蛮好，叫“枳实导滞”，它不是泻下，它是“导滞”，什么东西“滞”呢？湿热阻滞。此外，还有一个饮食阻滞。饮食阻滞在肠中也可以用枳实导滞汤。它是一个清湿热、导食积的这么一个方剂。这是一个常用汤方，可以用它治疗慢性结肠炎，可以用它治疗糜烂性的结肠炎，都是可以的。如果大便里面夹有黏液，有白色黄色的黏液，后人还加了两味药：槟榔、广木香，就称为木香导滞丸。这个木香导滞丸，就是在枳实导滞汤的基础上加了槟榔和广木香，可以用来治疗溃疡性的结肠炎。

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