David I. Watson 1
1 Flinders University Department of Surgery, Flinders Medical Centre, Bedford Park, South Australia, Australia
Correspondence to: Professor David I. Watson, MBBS, MD, FRACS. Head, Flinders University Department of Surgery, Room 3D211, Flinders Medical Centre, Bedford Park, South Australia 5042, Australia.
1950年Nissen首次介绍了胃底360°包裹食管下段的手术方式，开创了胃食管反流病的手术治疗时代(1)。在较早仍没有抑酸药物使用的时候，这个手术为正经受着胃食管反流症状折磨的患者提供了一个唯一有效治疗方法的机会。经典的Nissen胃底折叠术通过经胸入路用胃底紧密包裹食管下段建立一个长5 cm的胃底折叠结构。胃底的前、后壁均用于包裹食管下段，并且无需将胃短血管分离。然而，尽管该术式能较好地控制反流症状，但它也很快表现出明显的不良反应，如吞咽困难、胃胀及部分患者出现反流复发，即使该手术最初是有效的。
为减少不良反应发生风险并同时保证反流控制效果，在1960~1980年期间科学家们提出了一系列对Nissen术式的改良。Rossetti简化了胃底折叠术的包裹结构，在术中仅使用了胃底前壁来包裹食管下段(2)。Donohue等人(3)提出了将胃短血管分离以建立一个相对宽松的胃底折叠结构，DeMeester等人(4)同样将胃底折叠包裹长度从5 cm缩短至1~2 cm以放松包裹的松紧度。部分胃底折叠术，是通过以部分胃底包裹食管的方法，设计出Toupet胃底折叠术——以胃底后壁包裹食管下段(5)，Dor或Belsey胃底折叠术——以胃底前壁包裹食管下段(6,7)。与此同时，为降低因手术入路而引起的发病率，术者也从经左胸后侧切口入路移至经上腹正中切口入路进行手术，直到1990年出现了经腹腔镜入路手术并发展至今(8)。
这些改良术式的支持者均反馈了良好的治疗效果，并使世界各地的外科医生相应地修改了他们的手术方式。然而，直到20世纪90年代末，改良术式的基础支持证据不足，良好的疗效证据主要是由回顾性病例研究或者是缺乏对照组的前瞻性研究中得出。此外，这些观点很大程度上是由“专家们”推荐，即使这些矛盾的证据大多来源于随机对照临床试验所构造的。因此，在考虑应如何以最佳的方式进行胃食管反流手术治疗时，有几个问题应该问：
· 反流干预治疗的“最佳”疗效是什么？
· “最佳”疗效是否需要高质量的证据支持？
· “最佳”疗效是否可以实现？
过多的胃内容物反流进入食管从而产生胃食管反流症状。这是机制问题，并且它只发生在当胃食管交界处括约肌未能阻止过多胃内容物反流的时候。药物治疗是通过抑制胃酸分泌，从而减少过多胃酸进入食管刺激管壁来缓解胃食管反流的症状。然而，这种治疗方法未能从生理结构上阻止反流的发生，胃内容物将会继续反流进入食管。因为药物治疗只抑制了胃酸的分泌，但如果反流物中包含了其他的物质，如胆汁盐和胰腺分泌物，这些同样可以损伤食道黏膜，那么反流症状则得不到有效控制。胃底折叠术通过重建胃食管交界处括约肌结构，从结构上阻止胃内容物反流进入食管腔内。可以说，胃食管反流病的“最佳”治疗方法应符合下列标准：
(Ⅰ) 干预治疗是“一次性”的—— 一次性治愈；
(Ⅱ) 该治疗是100%成功的；
(Ⅲ) 症状永远不会复发——治疗是永久有效的；
(Ⅳ) 没有并发症；
(Ⅴ) 没有不良反应；
(Ⅵ) 治疗不需要任何手术切口；
(Ⅶ)治疗可在门诊进行——不需要住院。
遗憾的是，当前没有任何治疗方法能满足上述所有标准。药物治疗虽然不良反应和并发症少见，并在停用药物后症状可以消失，但不能完全满足所述的标准Ⅴ。在1990年末~2000年中进行的一系列经口咽内镜下抗反流治疗试验(9-12)，可以满足标准Ⅵ和标准Ⅶ，但这些方法都未能提供长期可靠的反流控制效果，现在世界上很多地方已放弃使用了。胃底折叠术虽然不能满足上述所有标准，但经过一些改良之后，相对于非手术治疗或原Nissen胃底折叠术来说，改良的胃底折叠术可以说是更好地满足了“最佳”治疗方法的标准。
在评价胃底折叠术治疗效果时，意识到外科医生与患者两者对于什么才是疗效好的问题上在实际中往往有着不同观点是十分重要的，例如，外科医生往往专注于抗反流手术技术上的成功完成，即反流控制的客观评价及食管生理功能上的改善。胃食管反流标准的客观评价方法，如食管炎治愈的内镜证据、通过24 h动态pH监测食管内酸度或者通过食管测压测量的食管下括约肌压力得到改善，这是所有外科医生所关注的问题，并且能够提供反流控制效果的客观证据。
但是，患者通常更关注的是主观上的效果，即症状，而较少关注客观上已经证实的反流控制效果。对于患者个体来说，最重要的是症状能够得到长期控制并且发生最少的不良反应，他们往往更注重于抗反流手术后的效果，并希望术后能够得到逐渐地改善。从这个观点来评估治疗效果，经常会出现反流控制效果与术后不良反应发生风险之间的权衡。这种权衡可能会引导患者反馈好或不好的疗效，但这却对外科医生的手术方式来说是没有意义的。例如，患者在进行抗反流手术治疗后出现症状复发，但我们仍可以认为这个手术是成功的！这可能会发生在那些术前经质子泵抑制剂药物治疗后胃食管反流症状减轻的患者中，但过段时间后患者的反流症状又会重新出现。如果这些频发的术后反流症状能够被质子泵抑制剂完全控制，那么这些患者可能仍然会很满意术后的效果，因为患者的症状得到了有效改善。其他可接受的治疗方案，包括通过进行胃底折叠术来完全控制反流症状，但需要患者改变其饮食习惯才能在一定程度上避免术后出现吞咽困难的情况出现。若原来的反流症状特别顽固，那么部分患者可能需要有所权衡，比如说可以接受轻微的吞咽困难症状。
在决定了总体疗效之后，接受胃底折叠术的患者通常会在反流控制效果和不良反应中有所权衡，并且往往是在术前考虑总体效果是否可接受时决定的。因此，从全球满意度调查去评估以患者角度得出的反馈结果、整合症状控制和不良反应之间的整体平衡，从客观测试上来说比显著的手术技术成功更为重要。
从1990年以来一系列前瞻性随机对照临床试验已报道了抗反流手术的评价结果。总的来说，这些试验解决了技术上的问题，并提供了一个良好的证据基础来决定如何更好地进行抗反流手术。
3.1 腹腔镜胃底折叠术与开放性胃底折叠术
10项前瞻性随机试验报道了腹腔镜胃底折叠术与开放性胃底折叠术的对比，其中9项评价了Nissen胃底折叠术，1项评价了腹腔镜与开放性后壁胃底折叠术(13-17)，后续随访报道达到10~15年。这些试验收集了40和192例病例来表明腹腔镜手术对比开放性手术的优势。早期结果在随访12个月后得出，腹腔镜手术具有住院期短(中位3~4 d)和较少术后并发症的优势。在对比两者的反流复发再次手术率和不良反应(如吞咽困难)的发生率均相似，虽然在某些试验中开放性手术术后会出现更高的切口疝形成发病率(14)。然而，在这些试验中，腹腔镜手术的优势则被稍微更长的手术时间(约30 min)所抵消。
3.2 分离胃短血管的Nissen胃底折叠术
经典的Nissen胃底折叠术是将胃底360°折叠包裹食管，其中的胃短血管被完整保留(1)。然而，在术后出现吞咽困难被相继报道后，在1970~1980年间由Donahue(3)和DeMeester(4)提出的，将胃短血管分离以更好地使胃底游离，确保宽松的胃底折叠，已逐渐成为了常规的手术方式。支持这方面的证据是根据病例的治疗效果。最近，有6项随机试验报道了共438例患者进行Nissen胃底折叠术分与不分离胃短血管的对比(18-21)。这些研究结果非常一致地表明，分离与不分离胃短血管在反流控制的效果或术后吞咽困难的发生率中没有明显差异。然而，更大型的试验表明，在胃底折叠术中分离胃短血管会增加胃胀与嗳气困难发生的风险。最近一项来自于澳大利亚和瑞典的，结合201例病例的Meta分析证实了这项试验——分离胃短血管会导致更频繁的胃胀症状发生(22)。随机试验的结果并不支持普遍认为的胃底折叠术中分离胃短血管可以提高治疗效果的观点。此外，这些试验实际上更表明了分离胃短血管将会导致更差的效果。
3.3 Nissen胃底折叠术与后壁胃底折叠术
11项前瞻性随机对照试验将Nissen胃底折叠术与后壁胃底折叠术进行了对比(23-26)。该研究例数达到了200名患者，其中有6项试验超过了100名。大规模的研究试验均表明，后壁胃底折叠术达到了相同的反流控制效果，而胃胀发生率则有所降低。在后续2项更大规模研究试验中同样表明了后壁胃底折叠术出现术后吞咽困难的情况并不常见。Meta分析证实，后壁胃底折叠术后出现相关不良反应和吞咽困难发生率有所下降，同时也证实了其具有相同的反流控制效果(27)。
可以说最具意义的是由Lundell和他的同事(23)所进行的研究。他们在一系列的出版物中报道了Nissen胃底折叠术对比后壁胃底折叠术的随机试验结果，并在近20年的随访后作出了详细的说明(23)。共137名患者参与了这项研究。研究表明，两者的反流症状控制率及吞咽困难发生率是相近的，而Nissen胃底折叠术后在早中期出现胃胀症状则更为常见。经过18年的随访，在两种手术成功率均高于80%的病例结果中表明，二者具有相近的反流症状控制率、不良反应发生率及总体治疗效果。这项试验表明，早期不良反应发生更常见于Nissen胃底折叠术，并在长期随访中实际上这些症状也得到了改善，虽然这更常发生于后壁胃底折叠术后的第一个5年中。
3.4 Nissen胃底折叠术与前壁胃底折叠术
6项前瞻性随机试验将前壁胃底折叠术与胃底折叠术进行对比并作出了报道。其中有4项作为评价胃底前壁180°折叠术与胃底折叠术的对比(28,29)，以及有两项作为评价胃底前壁90°折叠术的对比(30,31)。这些研究都证实了前壁胃底折叠术后不良反应(吞咽困难和包裹松紧度相关的问题)发生的风险有所下降。此外，在这些试验中，胃底前壁180°折叠术可实现相同的反流控制效果，而在5年随访中，胃底前壁90°折叠术则与反流症状复发率增高相关。在这些试验中所有类型的胃底折叠术疗效的整体满意度是相近的。最近的Meta分析报道也证实了上述结论(32)。Watson和他的同事们进行了一项关于前壁胃底折叠术与胃底折叠术对比的10年跟踪试验(29)，并在后续随访中报道了这两种手术的早期疗效差异已消失，因为在第一个10年随访中胃底折叠术后吞咽困难发病率已在逐渐下降。
3.5 前壁胃底折叠术与后壁胃底折叠术
有两项试验将前与后壁胃底折叠术进行了对比(32,33)。这两项试验报道表明，后壁胃底折叠术反流症状控制的效果更好，而前壁胃底折叠术后不良反应发生率更低，二者疗效的总体满意度相近。从由全球疗效评分得出的对比Nissen胃底折叠术与前、后壁胃底折叠术的随机试验中证实二者总体疗效是相近的，但这需要考虑全包裹的Nissen胃底折叠术后的不良反应发生与胃底前壁90°折叠术后反流复发风险之间的权衡。
这个问题的答案是，反流的手术治疗实际上不能达到最佳的疗效。反流复发与胃底折叠术后不良反应发生的风险都需要在抗反流手术的诊疗计划中予以权衡考虑。不过，从随机试验的数据中确实表明，在5年的随访中部分胃底折叠术通常能达到更好的治疗效果，因其不良反应发生率更低，并在许多试验中得到了更令人满意的结果。然而，两项试验在10年后的数据报道中(23,29)显示Nissen胃底折叠术与任何类型的部分胃底折叠术最终都达到了相同的治疗效果，但这可需要花费长达10年的时间！
在我院的临床实践中，我们从来没有将胃短血管分离，并且目前我们对将近80%的胃食管反流患者进行了部分胃底折叠术(34)。我们的标准做法是解剖食管和食管裂孔，其次，无论裂孔疝是否可见，常规通过后路进行食管裂孔修补，然后我们在此进行胃底折叠术。若患者在术前的食管测压中表现出功能紊乱和较差的食管动力时，我们通常会构建一个胃底前壁180°包裹结构，而在患者有足够的食管动力时，我们会讨论每个患者在进行Nissen胃底折叠术与部分胃底折叠术的优点与缺点，并向他们提供反流复发风险较低的Nissen胃底折叠术与不良反应发生风险较低的部分胃底折叠术(通常是胃底前壁180°包裹)的选择，并鼓励患者在其中作出选择。通过讨论，大约2/3的患者会选择进行胃底前壁180°折叠术。
声明：作者声称无任何利益冲突。
译者：彭隽晖，广东省佛山市顺德区中医院外二科
点击《腹腔镜下D2淋巴结切除术治疗局限性进展期胃癌在中国的应用》阅读上期连载内容。
《胃癌》为AME科研时间系列丛书的第5辑，本书由北京肿瘤医院的季加孚教授担任主编，澳大利亚悉尼大学的 Guy D. Eslick 教授及韩国 Seoul NationalUniversity Bundang Hospital 的 Hyung-Ho Kim 教授担任副主编，特邀来自17个国家，287位作者共同编撰，是一本通俗易懂、科学实用、融合国际胃癌研究前沿发现同时贴近中国实际的胃癌研究与诊疗之书。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME 科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请关注。
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