北京大学人民医院胸外科 李剑锋
微创食管切除术应用于食管癌已有20余年的探索历史，近5年在中国大陆得到重视并取得迅猛发展，手术例数和质量均跃居世界前列，是当前胸外科发展的热点之一。由于东西方食管癌组织学类型的差异导致发生部位的不同，以及术者的习惯和经济方面的考量等因素，食管切除术的入路相比于肺切除更加多样化。笔者曾现场观摩美国两家和国内五家知名医院有代表性的各种食管入路手术，参阅了有关文献、专著，结合本单位的经验体会，将目前常见的几种入路的特点进行较系统的梳理，以期给读者一个较为完整、客观的评述。
传统的开放食管癌切除术的入路主要有4种：上腹、右胸两切口（Ivor-Lewis）手术，颈、右胸、上腹三切口（McKeown）手术，经膈肌裂孔（Trans hiatal）手术，以及经左胸切口（Sweet）手术。其中前两种由于更符合肿瘤学要求而占据主流。经左胸入路在西方临床实践中仅用于少部分胃食管交界部（GE Junction）肿瘤，而在国内仍占据一半以上。巨大的切口创伤和较高的手术并发症一直是困扰胸外科医生的主要难题。食管癌手术引入微创技术的主要目的是通过现代胸腔镜或/和腹腔镜技术，减少手术切口创伤，从而减少术后并发症和死亡率，这已被大多数文献所证实并写入临床指南。20年来微创食管切除技术的探索和改良主要集中在前两种术式，与开放手术相似，经右胸的两切口和三切口入路仍是主流。
文献中最早的微创食管切除报道出现于1992年，英国学者Cuschieri报道了5例经右胸的胸腔镜食管次全切除术，1993年Dominique Gossot报告15例，12例成功。但当时也是仅限于胸腔镜游离食管，而腹部仍需开放手术游离胃，并最后于颈部完成胃与食管的吻合（McKeown术）。紧接着，1993年Bumm报道了30例纵膈镜辅助下开腹经膈肌食管裂孔食管切除术，在颈部切口完成胃与食管的吻合。认为在纵膈镜的辅助下，气管分叉水平以上的纵膈淋巴结更容易显露和清扫，喉返神经不易损伤，由于避免了开胸，因此时降低了术后肺部并发症。1994年Sadanaga首次报道了腹腔镜辅助下经裂孔入路食管切除术，认为术野清晰，操作更加精细，避免了传统开放手术钝性分离引起的出血等并发症。1995年王俊[]等报道了中国大陆首批胸腔镜辅助食管切除术，采用的方法与Gossot 相似，胸部操作使用胸腔镜，而腹部及颈部仍是开放手术。DePaula 和Swanstrom于1996和1997年发展完善了腹腔镜下经裂孔入路食管切除术 。1999年，美国匹兹堡大学的Nguyen实现了胸腔镜结合腹腔镜的全腔镜食管切除术，采用先胸腔镜游离食管及清扫淋巴结，然后更换体位，使用腹腔镜游离胃并制作管状胃、幽门成型及空肠造瘘，最后于颈部进行胃与食管的吻合。这一微创的McKeown入路从此成为一种经典手术方法，被广泛引用。2003年匹兹堡团队的Luketich[]再接再厉，报道了当时最大的一组微创食管切除病例，全组共222例，90%采用三切口术式。文章详细介绍了手术技巧，同时对比了开放手术，证实了微创手术在降低肺部并发症、减少术后住院时间等方面具有优势，而且生存状况不亚于开放手术。此后，Luketich进一步解决了胸内吻合的难题，转而更多采用Ivor-Lewis术，进一步降低了吻合口瘘和声音嘶哑的发生率。2010年前后，国内微创食管切除术开始受到重视，各种方法开始被尝试。经过5年来的积累，在度过了艰难的学习曲线之后，逐渐形成了多个年手术量达到数百量级的中心，手术速度、并发症等围术期指标均跃居世界前列。国人的食管癌手术数据第一次被NCCN等国际肿瘤指南权威机构所采纳，论文在SCI杂志上发表，中国胸外科医生也频繁出现在国际会议的讲台上。
1）McKeown术：由于采用颈部吻合，避免了腔镜下胸内吻合这个最大的难题，所以是最早发展起来的微创手术入路。其突出优点是：能够彻底切除纵膈内各站淋巴结，尤其是上纵膈喉返神经链淋巴结，符合肿瘤学要求；颈部吻合，操作方便简单，还可以同时清扫颈部淋巴结完成三野清扫。缺点是：步骤多，无论食管癌的位置高低均需食管次全切除、颈部吻合，创伤较大；喉返神经损伤概率较高；由于吻合接近管状胃血运较差的顶端，吻合口瘘发生率一般较胸内吻合要高；先胸腔镜再腹腔镜的手术顺序，使腔内操作困难，需腹部附加小切口，将胃提出体外进行管状胃的制作，增加了切口创伤；此外，上提管状胃和营养管的置入也十分繁琐。
2）改良McKeown术：作者在实地考察和深入研究微创McKeown术之后，针对其腹部需附加小切口的不足，设计了一种调整手术顺序的改良入路，即自下向上，先腹腔镜，再胸腔镜，最后颈部完成吻合。首先，平卧位行腹腔镜游离胃，清扫淋巴结，以Endo GIA制作管状胃（胃底不完全切断），镜下穿刺式置入空肠营养管。然后改为左侧45°侧俯卧位，同时消毒右胸及右颈部，胸腔镜游离食管并清扫淋巴结。提拉食管将管状胃拉入胸腔，以Endo GIA彻底断开胃底，V-lock倒刺线连续缝合包埋管状胃切缘。右颈胸锁乳突肌区前缘切口，游离颈段食管，将食管连同胃小弯提出颈部切口，于适当位置切断食管。卵圆钳自颈部切口伸入胸腔，腔镜直视下将管状胃上提至颈部。最后手工或以圆形吻合器行胃-食管端侧吻合。常规留置胸腔和纵膈引流管。此改良方法主要优点是避免了上腹部附加的小切口，实现了全程的胸腹腔镜操作；缺点是Endo GIA使用数量较多，学习曲线相对较长。
3）Ivor-Lewis术：该入路综合了开放手术两野淋巴清扫的优点和胸、腹腔镜微创的优势，适用于发病率更高的中下段食管癌和部分胃食管交界部癌，避免了所有部位肿瘤均需次全切除食管进行颈部吻合而担心管状胃长度不足的尴尬。该方法由于吻合口部位较低，管状胃血供好，大多数文献认为吻合口瘘的发生率低于颈部吻合。为了克服胸内吻合操作上的困难，近年来各国学者改良了操作细节，主要开发了三种解决方案。一是采用经口置入钉砧（OrVil系统），配合专用圆形吻合器的方案；二是通过手工缝合，或借助荷包钳在食管切缘做荷包，置入普通的圆形吻合器钉砧，行胃与食管的端侧吻合；三是采用多个直线切割缝合器（Stapler）行胸胃与食管切缘的切割钉合（“三角法”）。 第一种方法由于价格昂贵，在国内没有形成市场；荷包钳法需要改良现有荷包钳的尺寸及进针角度，还需要助手的精准配合，而且受胸膜顶空间所限，吻合口无法接近胸顶。笔者等采用Prolene滑线手工食管肌层连续缝合法制作荷包，方便快捷，并可以将吻合口做在接近胸膜顶的高度。三角吻合法也存在钉仓长度受限于胸顶空间的困难而无法完成高位吻合，但其角度却非常适合低于奇静脉弓的吻合。全腔镜Ivor-Lewis术是近两年发展迅速的术式，在完成数量上有逐渐超越McKeown术的趋势。
4）Transhiatal术：以腹腔镜替代开腹，达到避免开胸、减少对呼吸系统干扰是该入路的设计目的。采用平卧位，腹部及颈部消毒铺单。腹腔镜下先打开食管裂孔周围腹膜反折，游离腹段食管套带牵引。术者扩大膈肌裂孔，将超声刀或LigaSure深入纵膈，紧贴食管向上游离。由于气腹压力的作用，两侧纵膈胸膜及疏松组织被推开，食管周围淋巴结容易被辨认及清除。沿纵膈一直可游离到气管隆突和主动脉弓下缘。食管上段的游离经由颈部切口以手指钝性分离完成。食管游离完成后，镜下游离胃。自颈部切断食管，腹部做小切口手辅助，经胃底造口放入胃管或剥离子，固定于颈部之食管下切缘，将食管及胃提出腹壁外。该入路不适于肿瘤体积较大，与周围组织如胸膜、主动脉外膜明显粘连病例。另外，从手术复杂性及淋巴结清扫便利性等方面考虑，均有诸多不便，因此该入路报道不多。
近20年来微创技术几乎在外科的各个亚专业都得到了追捧，这得益于年轻医生们的好胜心、新技术新设备的助力，以及患者对传统开放手术创伤的恐惧。随着一个个手术术式被微创技术所渗透甚至替代，随着年轻一代外科医生走上历史舞台的前台，同样伴随着医疗器械公司巨头们的商业成功，我们应该清醒地看到，虽然手术方式变了，切口更小了，但手术的最终目的——治愈肿瘤，却没有质的飞跃。当然，下此结论还为时尚早，在高通量的手术中心，我们已经看到手术的短期效果明显优于刚刚起步的医院，长期效果的优势也似有端倪。我们期待着更大规模的对照研究告诉我们，如何将手术创伤的减少、手术精细程度的提高转化为术后复发及死亡率的降低，并因此提高5年生存率。对技术的追求永无止境，但我们不应为了炫技而勉强去做连开放手术都很难完成的明显进展期病变，或花费超长时间去追求切口的“微创”。一个成熟的外科医生应“知进知退”，花更大的精力在针对肿瘤本身全局治疗所做的决策中，花在如何规范地进行肿瘤外科操作上，而不是仅仅满足于掌握了一项“缩小切口”的技术。
1993年毕业于北京医科大学医学系。2007年获北京大学医学部外科学博士学位。美国明尼苏达州Mayo Clinic访问学者。发表核心期刊论著和SCI论著30余篇。参与编写：《现代胸腔镜外科学》，《肺气肿外科诊治》，《纵隔镜手术学》，《实用胸部外科学》, 《全国高等学校第二轮医学研究生卫生部规划教材-胸心外科学》等专著10余部。作为主要完成人获中华医学科技奖三等奖（“胸交感神经链手术及相关疾病的基础与临床研究”，第4完成人），和国家科学技术进步二等奖（“中国肺癌微创综合诊疗体系的建立、临床基础研究和应用推广”，第6完成人）。
学会任职：北京医学会胸外科专业委员会委员，中华医学会胸心血管外科分会食管疾病组委员，世界华人胸腔外科学会理事，《中国微创外科杂志》编委，《中华胸心血管外科杂志》通讯编委。
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