试论四逆散证之病机为少阴阳郁
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2007年12月27日 00:50:00 Thursday 253
作者：李际强 作者单位：广东省中医院，广东 广州 510120
【关键词】 四逆散证 少阴阳郁 伤寒论
《伤寒论》中四逆散证见于少阴病篇，原文如下：“少阴病，四逆，其人或咳、或心悸、或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散之”。四逆散证除四逆为主证外，余皆为或然之症。本病以“少阴病”冠于首句，少阴病的辨证纲要为《伤寒论》中281条所言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。这显然与四逆散之症状迥然不同。四逆汤所主为少阴阳虚证，而四逆散所主为少阴阳郁证。
1 历代医家对四逆散证病机的理解
对于四逆散证的病机，各家意见不一，所论迥然。其说主要有二：一是气郁阳遏不得伸达，为多数医家之观点；一是少阴阳虚失于温煦。倡“气郁阳遏”者认为四逆乃阳郁于里，不达四末，则表现四肢逆冷不温的四逆论。如清·张令韶曰：“阳气内郁，不达四末”。清·李中梓曰：“阴中涵阳之证，惟气不宣通”。倡“少阴阳虚”者认为四逆散证之主症四逆及或然各症，均可从少阴阳虚立论而得解。阳虚不能温达四末则四肢厥冷；脾肾阳虚导致水饮内停，上凌心肺则为咳为悸；肾阳不足，膀胱失于气化，故小便不利；阳气不足，中焦失煦，升降失常则腹痛泄利。
2 四逆散为少阴枢机不利而设，而非少阴阳虚
《伤寒论》337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。因此厥证的病机是阴阳气不相顺接，表现四肢逆冷。阴阳气为何不能顺接，无非是阳气被郁，或者阳气不足。少阴阳虚者，需姜附温之。而四逆散仅柴、枳、芍、草，无温阳之品，柴胡之升，枳实之降，芍药之收，甘草之益，重在调理枢机，疏解郁结之阳气。
少阴者，心肾是也。心肾相关，心火下蛰与肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火既济，阴阳相通，彼此制约，则心火不亢，肾水不寒，以维持人体正常生命活动。心与肾的生理功能的相互关系除了依赖于各自功能正常，还依赖于少阴枢机的通畅。少阴之枢机不利，主要表现在阳气郁结于内。何以使阳气郁结，不外乎内外之邪气，无形之热、寒之邪，或气滞、血淤、痰饮，以上种种均可闭结阳气，不能外伸以发挥其温煦之功，而见四逆之象。而具体到每一脏腑，则见不同症状。概而言之，诸多或然之症，由于气机不畅，升降失司，阳气郁结，影响心、肺、脾、肾所致。以四逆散调整少阴之枢，则阳郁得解，枢机得利，心肾相交，诸证得除。
3 四逆散证之病机为少阴阳郁
陈修园云：“少阴上水下火而主枢机”，这是指心属火、属离，肾属水、属坎，正常情况下，水火要既济，心肾要相交，心火下降则能温肾水，即温坎中之阳，肾水上升则能济心阴，即养离中之阴。水火得以正常既济的一个重要条件是二者间通路畅达，枢机灵活，即少阴经脉通畅。若水火相交之通路受阻，即少阴之阳气郁结，则升降失常，正如滑伯仁所言：“郁者结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣”。人体阳气不能正常升降，则见郁而化火或气机逆乱。《灵枢·五乱》云：黄帝曰：何为逆而乱？岐伯曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大，故气乱于心，则烦心密嘿，侥首静伏；乱于肺，则侥仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆”。少阴阳气郁结，清气不升，浊气自会上逆，气逆乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，升降气化失调，或然各症，皆由此发。
少阴经病或脏病，简言之即为水火的问题，木生火，木郁生火，则火过旺，水涵木，木气过强，则水不涵木；故肝气郁结是少阴阳郁的一个重要组成部分。另外，心居上焦，肾居下焦，二者欲相通，必赖中焦，若中焦脾胃不能正常升降，心肾何以相济？故中焦气机郁结亦为少阴阳郁的一部分。欲解少阴之阳气郁结，当调理脾胃及肝肺，脾升胃降，肝升于左，肺降于右，清气得升，浊气得降，心肾交通，疾病得除。分述如下：
3.1 肝肾同源，水不涵木，肝失疏泄，土气郁结。当以柔肝疏肝为法，方中芍药养肝阴，柴胡疏肝气为正治《素问·六微大论》曰：“非出入，无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。《素问·五常政大论》曰：“气相得则和，不相得则病”。张锡纯云：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达。胃气不降则后天之饮食不能由胃下输”。可见气机的正常升降出入对于维持人之正常生理活动的重要性。若肝肾不足，肝气不能条达，进而郁滞，气机运行不畅，阳气闭郁。肝失疏泄，进而导致脾胃之气亦困，阳气内郁，不得伸展。脾主四肢、清阳之气不通达四末，故手足逆冷。正如张志聪谓：“凡论四逆皆主生阳不升，谷神内脱，此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结、胃气不舒为四逆之证，所以结四逆之义也”；陈恭溥《伤寒论章句·方解》云：“盖仲景之意，凡四逆者，多属少阴阴寒。当知土郁，亦有四逆也”。
3.2 阳气不足，阴气则盛，进而阳气为阴所郁阳不足则气行不畅，日久则气郁而不行，心肾阳气不足，中焦失于温煦，脾土壅滞，反克肝木，土壅木郁，肝失畅达。如舒驰远《新增伤寒集注》中所说：“腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒症也，虚寒协饮上逆而咳，凌心而悸……小便不利者，里虚寒不足以化其气”。
四逆散证中可有阳气不足，但非少阴阳虚四逆汤证之阳气大亏，简单的说四逆散证为功能性可逆性阳气不足，赖阳气的通达可治；而四逆汤证为危候，阳虚甚，必需以大剂量温阳之品方可收效。
3.3 阳气郁久，郁而化热，可成热厥热厥是因邪热闭遏阳气，程知在《医宗金鉴》中谓：“盖只是热邪入结于里，而阳气不得顺行于四肢也”。其明确指出了“传经入里”之邪为“阳热”病邪。邪热内郁，一时不能外达，四肢虽也逆冷，但按其胸腹则热，故用四逆散疏通气机而散郁结，此证称为“热厥”，也称“阳厥”。诚如《医宗金鉴·订正伤寒论·少阴全篇》说：“方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥”。热郁乃病机之本，肢厥为病证之标。柴胡、枳实同用“以达阳气，散郁热”；“芍药、枳实酸苦涌泄之品以清之”。
3.4 气郁阳虚，相互为病，亦为多见气郁克脾土，遏制阳气，日久生化乏源，使阳虚更甚。如此互累，症情必然加重，原文诸症，皆源于此二者，不可偏执。有时阳气不足是因是本，阳郁不能外达是果是标。由于此四肢厥逆是因阳郁不解所致，故厥逆程度不重，仅表现为手足欠温。本着“急则治标”的原则，用四逆散解郁行气为先为急。使气得伸展，诸证减轻，再缓补其阳，以固其本，必获痊愈。
4 再析方义
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草四味药物组成。方中柴胡味苦微辛，气香质轻微微寒，本方用来疏利气机，畅达郁阳；枳实，行结气而降浊，理气消积，以利脾胃，气利则血自通；芍药，苦酸微寒，疏利血脉，调畅气血郁滞；有人经多方考证，提出《伤寒论》中所用之芍药，当指今日之赤芍，则更见其活血调血之性；甘草，甘平，炙则安中，生则泻火，能调和诸药。柴胡与枳实同用，一升一降，共奏气机枢转之能；柴胡与芍药同用，一气一血，共调气血郁滞；枳实与芍药同用，是取“枳实芍药散”配伍之意。枳实芍药散善治气血郁滞之腹痛，《金匮要略》用以治产后腹痛。理气剂中用血药，取“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之义。芍药甘草酸甘化阴，是以阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。诸药相合，共奏宣畅气血郁滞、透达郁阳之功。
5 析其加减，谨守病机
《伤寒论》中四逆散加减方法如下：“咳者加五味子干姜各五分，并主下利。悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。腹中痛者加附子一枚，炮令坼，泄利下重者……煮薤白三升”。干姜为开上焦之壅而设；五味子既防干姜辛散太过，又可酸以收之，敛气降逆；邪郁胸中或心阳不振为悸，故加桂枝温通心阳，合甘草又可“辛甘化阳”，补阳气不足，平气机之逆乱；阳郁不达，气化不利之小便不利，故加茯苓淡渗利湿，通调水道；腹中痛可为寒邪凝滞中焦，阳失温煦，故用附子温阳散寒；阳气郁而致泄利下重者，在四逆散疏畅气机的基础上加用化浊通阳的薤白。从加减法中可知，虽加温阳之品如附子、干姜、桂枝等，但多为助阳补阳，使阳气充足得以外伸；而流通之品如茯苓、薤白等而为解郁滞之阳而设，茯苓淡渗利湿，正如“通阳不在温，而在利小便”之说，而薤白亦针对阳气郁滞之弊。
以本方加减，又创诸多名方。唐宗海《血证论》有言：”四逆散乃疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”后世之逍遥散、柴胡疏肝散等均从本方加减而来。而血府逐淤汤则由桃红四物合四逆散而成，以四逆散解郁结之功，合用活血化淤之品，使得淤血除，气机畅。
总而言之，四逆散为少阴阳郁而设，重要调理少阴之枢机，气机得畅，升降正常，水火既济，病即得除。
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